医院麻醉科质量管理手册1
版次 修订摘要 修订日期 备注 1 发行编号： TX-SOP-AD-01 制定日期：2014年06月9日 分发日期：2014年07月9日 修订日期： 年 月 日 管制分類：□不管制 ■院内管制 □科室管制 核 准 许宏基 审 查 姚成立 制 定 廖万东 刘新 为了加强麻醉科医疗质量管理，明确岗位职责，规范工作流程，保障医疗安全,提高工作效率,根据《三级综合医院评审标准实施细则》(2013版)、《JCI医院评审标准》（第四版）以及《临床诊疗指南麻醉学分册》制定《麻醉科质量管理手册》（初稿）。本手册含临床麻醉、疼痛管理和术后恢复室等三方面的各项质量管理制度。请认真学习，并在工作中严格遵照执行。 东莞台心医院麻醉科 2014年6月12日
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目 录
第一章.
麻醉科质量管理小组设置及职责……………………………………………………...1
一、麻醉科质量管理小组设置……………………………………………………………………1 二、科室质量管理小组工作制度…………………………………………………………………1 三、科室质量管理小组组长职责…………………………………………………………………1 四、麻醉科质量管理小组副组长工作职责………………………………………………………1 五、麻醉科质量管理小组秘书工作职责…………………………………………………………1 第二章.
麻醉科医疗核心制度…………………………………………………………………...2
一、首诊负责制度 ………………………………………………………………………………...2 二、三级医师负责制 …..………………………………………………………………………2 三、疑难病例讨论制度 ……..………………………………………………………………………3 四、会诊制度………………………………………………………………………………………3 五、危重病人抢救制度……………………………………………………………………………3 六、术前讨论制度…………………………………………………………………………………4 七、死亡病历讨论制度……………………………………………………………………………5 八、查对制度………………………………………………………………………………………5 九、病历书写规范与管理制度……………………………………………………………………5 十、值班、交接班制度……………………………………………………………………………6 十一、医疗技术准入制度…………………………………………………………………………7 十二、临床用血审核制度…………………………………………………………………………8 十三、手术分级及审批制度………………………………………………………………………10 十四、分级护理制度………………………………………………………………………………12 第三章.
麻醉患者安全目标管理制度 ……………………………………………………13
一、麻醉患者身份识别查对管理制度……………………………………………………………13 二、在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤管理制度……………………………13 三、确立手术安全核查制度………………………………………………………………………14 四、医务人员执行手卫生规范管理制度…………………………………………………………14 五、加强特殊药物管理，提高用药安全管理制度………………………………………………15 六、临床“危急值”报告管理制度………………………………………………………………15 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生管理制度……………………………………15 八、防范与减少患者压疮发生管理制度…………………………………………………………16 九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件管理制度……………………………………………16 十、鼓励患者参与医疗安全活动管理制度………………………………………………………16 第四章. 麻醉科工作制度及职责 ………………………………………………………………18 一、麻醉科工作制度……………………………………………………………………18 二、麻醉科主任工作职责……………………………………………………………………18 三、麻醉科主任医师工作职责……………………………………………………………………18 四、麻醉科副主任医师工作职责……………………………………………………………………18 五、麻醉科主治医师工作职责……………………………………………………………………19 六、麻醉科住院医师工作职责……………………………………………………………………19 七、麻醉科总住院医师工作职责………………………………………………………………19 八、麻醉护士工作职责……………………………………………………………………19 九、麻醉科技术员工作职责……………………………………………………………………19 十、麻醉科工作流程……………………………………………………………………20
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第五章. 麻醉科医疗质量安全考核管理 ………………………………………………………21 一、麻醉科医疗质量安全考核管理制度…………………………………………………………21 二、麻醉科医疗质量安全管理考核标准…………………………………………………………21 三、麻醉风险评估制度……………………………………………………………………………21 第六章. 麻醉科电子病历管理制度 ……………………………………………………………24 一、麻醉相关文书管理制度………………………………………………………………………24 二、麻醉相关文书填写标准………………………………………………………………………24 三、麻醉相关记录质量控制………………………………………………………………………26 第七章 麻醉医师资格分级授权管理制度………………………………………………………27 一、麻醉与镇痛病人的分类………………………………………………………………………27 二、麻醉与镇痛医师级别…………………………………………………………………………27 三、各级医师麻醉与镇痛权限……………………………………………………………………27 四、麻醉与镇痛审批程序…………………………………………………………………………28 五、麻醉与镇痛审批权限…………………………………………………………………………28 六、特殊麻醉与镇痛审批权限……………………………………………………………………28 七、麻醉医师资格分级授权程序…………………………………………………………………29 八、监督管理………………………………………………………………………………………29 九、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序……………………………………………………29 十、麻醉分级标准…………………………………………………………………………………30 第八章. 麻醉科应急预案 …………………………………………………………………35 一、大出血应急预案………………………………………………………………………………35 二、输血反应的应急预案…………………………………………………………………………35 三、输液反应应急预案……………………………………………………………………………35 四、突发意外伤害事件应急预案…………………………………………………………………35 五、心肺脑复苏应急预案…………………………………………………………………………35 六、急性呼吸衰竭应急预案………………………………………………………………………36 七、急性左心衰竭应急预案………………………………………………………………………36 八、严重心律失常应急预案………………………………………………………………………37 九、休克应急预案…………………………………………………………………………………37 十、手术患者呼吸心跳骤停的应急预案及程序…………………………………………………38 十一、火灾的应急预案……………………………………………………………………………38 十二、术中突然停电应急预案……………………………………………………………………38 第九章 麻醉科恢复室(PACU)管理制度 ……………………………………………………40 一、麻醉PACU入室标准…………………………………………………………………………40 二、麻醉PACU出室标准…………………………………………………………………………40 三、麻醉PACU交接班制度………………………………………………………………………41 四、麻醉PACU气管导管拔管指针………………………………………………………………41
第十章 麻醉手术后镇痛管理制度与程序…………………………………………………… 42 一、建立健全镇痛泵使用管理制度………………………………………………………………42 二、建立术后疼痛病人管理工作流程……………………………………………………………42 三、保障各项管理制度的落实……………………………………………………………………42
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第一章：麻醉科质量管理小组设置及职责
一、麻醉科质量管理小组设置 组 长：科主任
副组长：副主任或主治以上职称医师 秘 书：主治医师或住院医师 二、麻醉科质量管理小组工作制度 1、在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理、监督、指导、检查，开展每周质控、每月质控。 2、麻醉科质量管理工作的范围应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、麻醉后恢复室、离院前恢复室和麻醉前准备室等。 3、麻醉科质量管理小组对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，每月组织各级医务人员学习医疗常规，强化质量和安全意识。
4、麻醉科质量管理小组对各种医疗文书（病历、处方）的书写情况及核心制度执行情况进行检查，并提出整改措施后落实。
5、麻醉科质量管理小组的活动每月一次，应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并做好质量管理活动记录。 三、麻醉科质量管理小组组长工作职责
1、在院领导及医疗质量管理委员会的领导下负责本科室质量管理的相关工作。
2、结合麻醉科特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物和仪器设备使用流程以及各种技术操作规范并组织实施；制定及修订本科室的质量管理工作制度和人员岗位职责。 四、麻醉科质量管理小组副组长工作职责
1、在医务部和组长指导下，负责本科室质量管理检查工作，抓好科内诊疗质量、麻醉相关文件书写质量。
2、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
3、协助组长做好本科室其他质量管理工作。 五、麻醉科质量管理小组秘书工作职责
1、在组长、副组长的领导下，具体负责本科室医疗质量检查、评判和分析；协助管理本科室的仪器设备，并保存其相关文件资料备查。
2协助科主任督促和落实科室质量控制方案；检查科室各种医疗文件书写质量、用药及治疗方案的合理性；向组长、副组长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题并提出整改意见。 3、对本科室质量管理检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
4、每季度向科室公布一次科室质量管理检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质量管理整改意见的落实情况。 5、向医院质量管理科汇报科室质量管理运行情况及质量管理工作改进建议。
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