第二章 麻醉科医疗核心制度
一、首诊负责制度 1. 目的
为了落实麻醉科质量管理制度，保障医疗安全和医疗质量。 2. 责权
2.1 麻醉科负责制度实施情况的监督与管理。 2.2 麻醉医师负责具体执行。 3. 内容
3.1 择期手术患者，主诊麻醉医师术前必须访视患者，督促外科医师完成必要的术前准备，交代患者及家属相关麻醉风险并签字。
3.2急诊手术患者，若属危重抢救病人，以当班麻醉医师为主，主管医师协助，及时抢救病人，同时向上级医师汇报；坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。复合伤、多发伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，以当班麻醉医师为主，主管医师协助，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
3.3 手术麻醉期间，当班麻醉医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 3.4 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 二、三级医师负责制 1. 目的
落实麻醉科三级医师负责制，保障医疗质量和医疗安全。 2. 责权
2.1 麻醉科负责制度的落实。
2.2 麻醉医师负责制度的具体执行。 3. 内容
3.1 建立麻醉科三级医师负责制，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师麻醉相应手术的制度。
3.2 原则上，三、四级手术应由具有主治医师以上职称者麻醉，住院医师主要负责一、二级手术麻醉；下级医师需在上级医师的指导下才可行越级手术的麻醉，且上级医师必须在麻醉单上签名。
三、疑难病例讨论制度 1. 目的
落实麻醉科质量管理制度，保障医疗质量和医疗安全，提高医师的临床业务水平。 2. 责权
2.1 麻醉科负责制度的落实。
2.2 麻醉医师负责制度的具体执行。 3. 内容及程序
3.1 夜班急危重病人的讨论
由前一日值班医师汇报值班期间手术情况，手术与麻醉方式，是否顺利，患者转归，有无特殊情况，并作具体说明。如有特殊情况，由科主任主持全科讨论。 3.2当日疑难病人术前讨论。
3.2.1 麻醉医师术前一日访视病人，患者高龄合并高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病、肝肾
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功能不全、呼吸系统疾病等ASA分级2级或上的患者，重大手术麻醉如心脏手术、大血管手术、食道癌根治术、肺叶切除术等，手术创伤较大，出血较多，对患者生命体征影响较大的手术，新开展手术的麻醉等。主麻医师详细汇报患者年龄、身高、体重，手术方式，影像学检查、生化检查等情况，并介绍拟麻醉方案说明理由及术中注意事项。科主任主持讨论，根据患者及手术情况对麻醉方式做出评价，提示麻醉及手术过程中可能出现的情况以及相应措施，确保手术安全。
3.2.2 如手术麻醉超过麻醉医师执业能力或超过所授权范围，术前汇报科主任或上级医师。科主任可及时更换麻醉医师或指派有授权力的麻醉师作为上级医师指导手术麻醉。
3.2.3 术前与患者或手术医师沟通出现自己所不能解决问题的在手术前或当日汇报科主任，由科主任指导解决。
3.3既往特殊病例的讨论
对已经完成的具有科研教学价值的典型麻醉病例，由主诊麻醉医师收集该病例的全部资料，系
统查阅相关文献并以病例讨论的形式汇报，科主任或副主任组织全科医护人员参与讨论。 四、会诊制度 1. 目的
落实麻醉科质量管理制度，规范会诊管理。 2. 责权
2.1 麻醉科负责制度的落实管理。 2.2 麻醉医师负责具体执行。 3. 内容
3.1 麻醉科会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 3.2 急诊会诊：
3.2.1要求会诊科室以电话通知麻醉科，麻醉医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。 3.2.2麻醉医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 3.3 科内会诊：
3.3.1原则上应每周举行一次，全科人员参加。
3.3.2主要对本科的疑难危重手术病例、出现严重麻醉并发症病及有科研教学价值的病例进行全科会诊。
3.3.3 会诊由科主任或者高级职称医师负责组织和召集。
3.3.4会诊时由主诊麻醉医师报告麻醉过程、处理情况以及要求会诊的目的。
3.3.5 通过广泛讨论，制定麻醉方案或者分析并发症原因以提高科室人员的业务水平。 3.4 科间会诊：
3.4.1麻醉科接到会诊通知后应在24小时内派主治医师及以上人员进行会诊。 3.4.2 会诊后要填写会诊记录。 3.5 全院会诊：
3.5.1全院大会诊是医务科组织的多科联合会诊，一般由科主任（副主任）或具有高级职称的医师担任。
3.5.2受邀会诊者在接到电话或会诊单通知后，按通知的时间到指定的地点参加会诊。
3.6 院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关法规执行。 五、危重病人抢救制度 1. 目的
落实麻醉科质量管理制度，提高我院危重病人抢救的成功率，保障医疗安全和医疗质量。 2. 责权
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2.1 麻醉科负责制度的落实。 2.2 麻醉医师负责具体执行。 3. 内容
3.1 手术间重危患者的抢救工作，由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。 3.2 特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
3.3对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。
3.4 涉及法律纠纷的，要及时报告医患关系调解部门，并通知医院法律顾问。
3.5 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作、各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。
3.6 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。
3.7 执行口头医嘱时应复诵—遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 3.8 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责， 对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去。
3.9 各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。对手术间进行终末消毒。
3.10 安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
3.11 需跨科抢救的重危病人，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 3.12不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
3.13抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 六、术前讨论制度 1. 目的
落实麻醉科质量管理制度，保障医疗质量和医疗安全，提高医师的临床业务水平。 2. 责权
2.1 麻醉科负责制度的落实。
2.2 麻醉医师负责制度的具体执行。 3. 内容及程序
3.1 麻醉医师术前一日访视病人，患者高龄合并高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病、肝肾功能不全、呼吸系统疾病等ASA分级2级或上的患者，重大手术麻醉如心脏手术、大血管手术、食道癌根治术、肺叶切除术等，手术创伤较大，出血较多，对患者生命体征影响较大的手术，新开展手术的麻醉等。主麻医师详细汇报患者年龄、身高、体重，手术方式，影像学检查、生化检查等情况，并介绍拟麻醉方案说明理由及术中注意事项。科主任主持讨论，
根据患者及手术情况对麻醉方式做出评价，提示麻醉及手术过程中可能出现的情况以及相应措施，确保手术安全。
3.2 如手术麻醉超过麻醉医师执业能力或超过所授权范围，术前汇报科主任或上级医师。科主任可及时更换麻醉医师或指派有授权力的麻醉师作为上级医师指导手术麻醉。
3.3 术前与患者或手术医师沟通出现自己所不能解决问题的在手术前或当日汇报科主任，由科
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主任帮助解。
七、死亡病例讨论制度 1. 目的
落实麻醉科质量管理制度，分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。 2. 责权
2.1 麻醉科负责制度的落实。 2.2 麻醉医师负责具体执行。 3. 内容
3.1患者在手术过程中死亡，或虽在手术前/后死亡但与麻醉有关的病例，均须由科主任主持做科内死亡病例讨论。
3.2死亡病例讨论应在患者死亡1周之内进行，并由总住院医师详细记录备查。
3.3死亡病例讨论前，主管麻醉医师应详细收集有关的病历资料和类似病例的临床资料，并对可能的原因进行仔细分析。
3.4死亡病例讨论应重点分析死亡原因（包括1条主要原因和数条次要原因），同时也要注意吸取经验教训。
3.5死亡病历讨论应遵循病历讨论的一般原则，即对死亡原因的分析按低、中、高的职称级别依次发言，最后由最高级别者归纳整理并作总结性发言。 八、查对制度 1. 目的
落实麻醉科质量管理制度，防止医疗差错、事故的发生，保障医疗质量和医疗安全。 2. 责权
2.1 麻醉科负责制度的落实。
2.3 麻醉医师、麻醉护士负责具体执行。 3. 内容
3.1 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对程序。使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 3.2 手术切皮前，实行“暂停”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
九、病历书写规范与管理制度 1. 目的
依照《病历书写基本规范》要求，规范病历书写管理，保障医疗质量。 2. 责权
2.1 麻醉科负责制度的落实。 2.2 麻醉医师负责具体执行。 3. 内容
3.1 麻醉医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写麻醉文书，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 3.2 麻醉术前访视单记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉前访视另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
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3.3麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
3.4 麻醉后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉后访视另立单页，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
3.4.1若麻醉科有实习医师，可由实习医师书写，由带教医师审查签字认可，并做必要的补充修改。
3.4.2 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由主管医师书写，上级医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。
3.5麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关风险,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式；患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况；麻醉中拟行的有创操作的相关风险以及可能发生的并发症和意外情况。患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
十、值班、交接班制度 1. 目的
落实麻醉科质量管理制度，保障医疗安全和医疗质量。 2. 责权
2.1麻醉科负责制度的落实。 2.2 麻醉医师负责具体执行。 3. 内容
3.1 医师值班与交接班：
3.1.1 在非办公时间及节假日均须设医师值班。
3.1.2 原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师或主任医师可参加第三线值班。
3.1.3 值班医师条件：硕士研究生毕业1年、本科毕业3年、专科毕业5年后方可参加临床第一线单独值班。工作年限达标后，由本人和科室提出申请，报医务部审核、批准、备案后，方可单独值班。
3.1.4 值班医师应提前15分钟到岗，接受各级医师交办的医疗工作，如有未完成的手术麻醉，应在手术床前进行交接班，原则上危重病人由主诊麻醉师加班完成。
3.1.5 主诊麻醉医师下班前，应将危重病人情况和处理事项进行记录。值班医师应将值班期间的手术情况及处理经过记于麻醉记录单，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容主要包括：急诊手术病人的麻醉、急气管插管术。
3.1.6 值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。
3.1.7值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守；不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交代工作后方可调换。
3.1.8 值班医师若因会诊、参加抢救等需暂时离开，须向值班护士说明去向，并向上级医师汇报；当护理人员有事呼叫时立即前往诊视。
3.1.9 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。
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