3.1.10 值班医师负责值班室的清扫。 3.1.11 做好交接班记录。 十一、医疗技术准入制度 1. 目的
贯切有关法律法规，落实麻醉科质量管理制度，加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障医疗安全。 2. 责权
2.1 麻醉科负责制度的落实。 2.2 麻醉医师负责具体执行。 3. 内容
3.1 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。 3.2 新医疗技术分为以下三类：
3.2.1 探索使用技术，指麻醉医师引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
3.2.2 限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
3.2.3 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
3.3 麻醉科鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
3.4 医院由医务部牵头成立医院新技术管理委员会(由医院主要专家组成)及科室医疗新技术管理小组(由科室主任及专家3—5人组成)，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准人政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准人项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。
3.5 严格规范医疗新技术的临床准人制度，凡引进本科尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医部处审核和集体评估。
3.5.1 科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务部申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务部组织审核和集体评估：新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务部负责联络和催促执业登记。 3.5.2 申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：
3.5.2.1 医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件。
3.5.2.2 拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况。
3.5.2.3 拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程。 3.5.2.4 拟开展探索使用技术项目的可行性报告。
3.5.2.5卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。 3.5.3 探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报。 3.5.3.1受理申报后由医务部进行形式审查。
3.5.3.2 首先由医务部依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准人标准进行初步技术评估。
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3.5.3.3 各科室申报材料完善后15个工作日内由医务部组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告。
3.5.3.4 由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务部负责联络和催促执业登记。
3.6 医务部职责。
3.6.1 医务部负责组织管理全院医疗技术准人工作，制定有关医疗技术准人政策、规划，协调并监督本制度的实施。
3.6.2 按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务部负责联络和催促执业登记。
3.6.3 医务部组织科室医疗新技术管理小组和财务科等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。
3.6.4 医院医务部负责实施全院医疗技术准人的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。
3.7 麻醉科每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务部，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。
3.8 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。 3.9 申报医疗新技术成果奖。
3.9.1麻醉科于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务部参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料(临床效果及必要的对照)、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域知名专家的意见说明等。
3.9.2 医务部每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。
3.9.3 医务部每年底对以开展或评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。
3.10 违反本办法规定，未经准人管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
3.11 违反本办法规定的医师，按《执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
3.12 本制度如出现与卫生行政管理部门相关医疗制度相冲突的情况，则按行政管理部门相关医疗技术准人制度执行。
3.13卫生行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按有关规定执行。 十二、临床用血审核制度 1. 目的
贯切卫生部有关法律法规，落实麻醉科质量管理制度，确保用血安全。 2. 责权
2.1 麻醉科负责制度的落实。 2.3 麻醉医师负责具体执行。 3. 内容
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3.1 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
3.2 麻醉医师应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
3.3 输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由医护人员送交输血科备血。
3.4决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同样异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。3.5 根据病情需要，同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时要履行审批手续，经治医师必须填写《大量用血审批表》，由科主任审核签字，医务部审批，输血科应及时联系备血，《大量用血审批表》必须由输血科保存备案。
3.6 配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
3.7 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。血液发出后不准退回。
3.8 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 3.8.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。 3.8.2核对受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测A B O血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。
3.8.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。
3.8.4 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。 3.8.5 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。 3.8.6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。
3.8.7 必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 3.9 输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。 3.10 凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出： 3.10.1标签破损、漏血。 3.10.2 血袋有破损、漏血。 3.10.3 血液中有明显凝块。 3.10.4 血浆呈乳糜状或暗灰色。
3.10.5 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。
3.10.6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。 3.10.7 红细胞层呈紫红色。
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3.10.8 过期或其他须查证的情况。 十三、手术分级及审批制度 1. 目的
贯切卫生部有关法律法规，落实麻醉科质量管理制度，确保麻醉安全和质量，预防医疗事故发生，加强各级医师的麻醉管理。 2. 责权
2.1 麻醉科负责制度的落实。 2.3 麻醉医师负责具体执行。 3. 内容
3.1 手术分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为： 3.1.1四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
3.1.2三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。 3.1.3二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 3.1.4一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
3.2 麻醉医师分级：根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定麻醉医师的分级。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。 3.2.1 住院医师：
3.2.1.1 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。
3.2.1.2高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。 3.2.2 主治医师：
3.2.2.1低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。 3.2.2.2 高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。 3.2.3 副主任医师：
3.2.3.1低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。 3.2.3.2高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。 3.2.4 主任医师。
3.3 各级医师手术范围：
3.3.1低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术麻醉。
3.3.2 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术麻醉的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术麻醉。
3.3.3 低年资主治医师：熟练掌握二级手术麻醉，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术麻醉。
3.3.4 高年资主治医师：掌握三级手术麻醉，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术麻醉。
3.3.5 低年资副主任医师：熟练掌握三级手术麻醉，在上级医师指导下，逐步开展四级手术麻醉。
3.3.6 高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术麻醉，亦可根据实际情况单独完成四级手术麻醉、新开展的手术麻醉和科研项目手术麻醉。
3.3.7 主任医师：熟练完成四级手术麻醉，特别是完成新开展的或引进的新手术麻醉，或重大探索性科研项目手术麻醉。
3.4 手术麻醉审批权限：是指对各类手术的麻醉审批权限，是控制手术麻醉质量的关键。
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3.4.1 正常手术：
3.4.1.1 四级手术麻醉：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员主麻，报医务科备案。特殊病例手术麻醉须填写《手术麻醉审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。
3.4.1.2三级手术麻醉：由科主任审批，副主任医师以上人员主麻。 3.4.1.3二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员主麻。 3.4.1.4 一级手术由主治医师审批，住院医师主麻。
3.4.1.5 开展重大的新手术麻醉以及探索性（科研性）手术麻醉项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
3.4.2 特殊手术麻醉：凡属下列之一的可视为特殊手术麻醉： 3.4.2.1 被手术麻醉者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
3.4.2.2 被手术麻醉者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3.4.2.3 各种原因导致毁容或致残的。 3.4.2.4 可能引起司法纠纷的。
3.4.2.5 同一病人24小时内需再次手术麻醉的。 3.4.2.6 高风险手术麻醉。
3.4.2.7 应邀到外院会诊参加手术麻醉者或邀请外院医师来院参加手术麻醉者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
3.4.2.8 器官切除及大器官移植。以上手术麻醉，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员主麻。异单位，异地行医麻醉，需按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，主麻医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 3.5 管理要求
3.5.1麻醉科和各级麻醉医师要严格执行“麻醉范围”，开展规定范围外的麻醉由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消麻醉资格，并报市卫生局备案；重新恢复麻醉级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。
3.5.2 超范围麻醉需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与职、级不相称的手术麻醉，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目麻醉必须征得患者或家属同意。
3.5.3超范围麻醉的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料： 3.5.3.1《医疗机构执业许可证》原和复印件。
3.5.3.2 医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。
3.5.3.3 近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计。 6.5.3.4开展新手术麻醉的可行性论证报告。 3.5.3.5 人员进修学习情况。 3.5.3.6 是否有上级指导医师。
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