(3) 结合雌激素?25mg?静脉注射?可4?6小时重复一次?一般用药2?3次?次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75—7.5mg?日?并逐渐减量?持续20天?第11天起加用醋甲羟孕酮10天?亦可在24?48小时内开始服用口服避孕药。
4?刮宫术 对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变?不轻易作刮宫术。适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。 5? 辅助治疗
(1) 一般止血药?参见育龄期无排卵功血的治疗一节。 (2) 非甾体类抗炎药物?亦为辅助药物治疗。口服氟灭酸0.2g?每天3次?
甲灭酸0.5g?每天3次?可减少月经量25?35同时应注意胃肠道副反应。 (3) 矫正贫血?对中一重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗?必要时输血。
(4) 抗炎治疗?出血时间长?贫血严重?抵抗力差?或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。
(二) 调节周期?采用上述方法达到止血目的后?需随后采取措施控制周期?防止功血再次发生。
1?孕激素?可于撤退性出血第15天起?使用地屈孕酮10mg?20mg?天?或甲羟孕酮4mg?12mg?天?每日分2?3次?连用10?14天?酌情用3—6个周期。
2?口服避孕药?一般在止血用药撤退性出血后?周期性使用口服避孕药3个周期?病情反复者酌情延至6个周期。
3?雌、孕激素序贯法?如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少?考虑是
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否内源性雌激素水平不足?可用雌、孕激素序贯法。
(三) 宫内左炔诺孕酮缓释系统(曼月乐)和手术治疗 对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血?病人已不再考虑保留生育功能?经法律和伦理审批程序认可后?可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统?曼月乐?或手术治疗?包括子宫切除术?腹式?阴式或腹腔镜手术??内膜剥除术?子宫镜电切?热球?微波?冷冻等?。但情况特殊?需特别慎重决定。 (四) 随访
1? 如持续存在月经不规则、无排卵情况?建议行PCOS的有关筛查(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。
2? 长期反复发作功血的患者其子宫内膜病变、不孕症、代谢问题等的风险增加?有必要根据病史长期、短期或间断使用口服避孕药、孕激素和生活方式调节等治疗?以预防远期不良后果。 3? 心理咨询及心理治疗。
三、育龄期无排卵功血的治疗 原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因?选择合适方案控制月经周期或诱导排卵?预防复发及远期并发症。具体方案根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要求、文化水甲、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。 (一) 止血
1? 诊断性刮宫?止血迅速?可行内膜病理检查除外恶性情况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者?应常规使用。若在内分泌治疗无效时再刮宫?则内膜组织相己受药物影响?不能反映原有疾病。但对未婚患者?及近期刮宫己除外恶变的患者?则不
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刮宫。罕见的情况是刮宫后出血仍不止?应注意适当抗炎?或试加小量雌激素帮助内膜修复。
2? 孕激素内膜脱落法(药物刮宫法)?给足量孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期?具体用法详见青春期功血的治疗?停药后内膜规则脱落?出现为期7?10天的撤血后止血。为减少撤血量?可配伍丙酸睾酮?每日25mg (青春期患者)或50mg(绝经过渡期患者)?与黄体酮同时肌注?总量应低于200mg?但多囊卵巢综合征患者应慎用雄激素。撤血量多时应卧床休息?给一般止血剂?必要时输血?此时不用性激素。若撤血持续10天以上不止?应怀疑器质性疾病的存在。
3? 雌激素内膜生长法?只用于未婚患者及血红蛋白<70?90g?L时。大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复而止血?与此同时积极纠正重度贫血?具体用法详见青春期无排卵功血的治疗。对血红蛋白极度低下的患者?单纯增加雌激素剂量仍可无效?此时应注意有无凝血因子及血小板的过度稀释?请血液科检查血小板及凝血功能?必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。大剂量雌激素用于止血不宜频繁使用。应重在预防再一次的严重出血。 4? 高效合成孕激素内膜萎缩法?适用于?(1)育龄期或绝经过渡期患者?血红蛋白<70~90g?L?近期刮宫已除外恶性情况者。(2)血液病患者?病情需要月经停止来潮者。方法为?左炔诺孕酮(毓婷)每日1.5?3mg?炔诺酮(妇康)每日5—1 0mg?醋甲地孕酮(妇宁)每日8mg?醋甲羟孕酮(安宫黄体酮)每日10mg等?连续22天。目的是使增殖或增生的内膜萎缩而止血。 血止后可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤血。血液病患者则应视血液病的病情需要?决定是否停药或持续用药。
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5? 短效口服避孕药?国外习惯常用?血色素低时可每天2?3片?血止后减量?维持21天后停药撤退。
6? 一般止血治疗?为辅助治疗。常用的有?
(1)抗纤溶药物?氨甲环酸(tranexamic acid?妥塞敏)。剂量为0.25?1.0g
?以5?葡萄糖液稀释后静脉滴注?每日总量1?2g?或口服2~3g?日。 (2)甲萘氢醌(维生素K 4)每次4mg?每日3次口服?或亚硫酸氢钠甲萘醌(维生素K 3)每次4mg肌注?每日1?2次?有促进凝血的作用。 (3)酚磺乙胺(止血敏?止血定)能增强血小板功能及毛细血管抗力?剂量为0.25-0.5g肌注?每日1-2次?或与5%葡萄糖液配成1%溶液静脉滴注?每日5-10g。
(4)维生素C及卡巴克络(安络血)能增强毛细血管抗力。前者可口服或静脉滴注?每日
0.3g-3g,后者5~10mg口服?每日3次?或10~20mg肌注?每日2-3次。 (5)经过分离提纯的凝血酶(立芷雪)?每支1单位?可肌注或静脉注射?每日1次连续3天。注射20分钟后出血时间会缩短1/3~1/2。?疗效可维持3-4天。 (二) 诱导排卵或控制月经周期 出血停止后应继续随诊。有条件者测基础体温。择时检查血清生殖激素浓度。了解无排卵原因。
对要求生育者应根据无排卵病因选择促排卵药物。最常用氯米酚。首次剂量为每日50mg?从周期第5天起?连服5天?同时测定BBT?以观察疗效?以后可酌情增加至每天100?150mg(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。 若因高泌乳素血症所致无排卵应选用溴隐亭。剂量为每天5-7.5mg。需定期复查血清PRL浓度?以调整剂量(详见高泌乳素血症诊疗共识)。
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对要求避孕者可服各种短效避孕药控制出血。
对未婚青春期、或氯底酚无效的患者?可于周期后半期用孕激素使内膜按期规则脱落而控制周期。对体内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗控制周期。青春期未婚患者不宜长期用氯底酚。
对绝经过渡期患者可每1-2个月用孕酮配伍丙酸睾酮、或MPA?使内膜脱落1次。若用药后2周内无撤血，则估计体内雌激素水平已低落，绝经将为时不远?如有绝经症状?可采用绝经后激素治疗(详见绝经过渡期和绝经后激素激素治疗指南)。
总之?尽可能用最小有效剂量达到治疗目的?以减轻副反应。方案力求简便。最好指导患者掌握病情变化规律及用药对策?并在适当时间嘱患者来医院随诊进行督查。用药3-6个月后可短期停药?观察机体有无自然调整之可能。若症状复发则及早再用药?亦有把握控制。 四、育龄期有排卵型功能失调性子宫出血
有排卵型功血各国统计发生率很不一致?其原因在于①很多出血不严重?不影响生育者不到医疗部门就诊?②诊断标准难以掌握?完全除外器质性病变需多种检查?③月经过多难以客观计量?④各国医疗制度不同?国外多以社区和家庭全科医生为一线医疗保健?易于发现月经过多患者?而国内医院为主?⑤功血的概念不一致?有些定义将功血仅指无排卵型。对功血的认识加深?逐渐了解到生殖内分泌调节机制和子宫局部调节机制?以及两者的相互关系?对此病的诊断颇有裨益。但目前国内对此尚无统一认识?故本指南建议在全国范围内开展对有排卵型功血的临床研究?了解有排卵型功血的发生率、分类及各种类别的发生率和出血形式。希望这一工作能够推动有排卵型功血领域的研究。下
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