临床诊疗指南——外科
腹股沟部出现可复性肿块。较大的斜疝肿块可进入阴囊或阴唇。
平卧位后已返纳的肿块处可触及缺损区。斜疝缺损位于腹股沟韧带中点上方，直疝位于耻骨结节上方略外侧。压迫缺损区可阻止肿块出现。
肿块在平卧后不能返纳，伴压痛，且变硬。如合并腹痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状，常提示嵌顿疝。如果肿块已有较长时间不能回纳，但局部和全身症状不明显，则为难复性疝，常为大网膜粘连在疝囊内而不可回纳。
若嵌顿疝不能及时解除，由于血运障碍引起肠壁坏死，成为绞窄疝。可致肠穿孔、腹膜炎。
【诊断要点】
以病史和临床检查所见为主要诊断依据。
对诊断可疑病例可使用B超或CT检查，有助于鉴别诊断。 常需鉴别诊断的疾病有鞘膜积液、腹股沟肿大淋巴结等。 【治疗原则和方案】 1. 非手术治疗
（1）1岁以下婴儿，除发生嵌顿或绞窄需急诊手术外，有自愈可能。可暂不手术。但要嘱咐家长尽量减少婴儿哭闹和呼吸道感染。
（2）对有合并症的如腹水、心肺功能不全和严重尿路梗阻，应对合并症予以治疗。可用医用疝带压迫腹股沟区暂缓症状和防止嵌顿。
2. 手术治疗
（1）成人疝是不能自愈的，手术是治愈成人疝的唯一方法。老年人疝更由于内科合并症较多和反应能力较差，在发生疝内容物血运障碍后出现危急情况，所以应尽可能早地施行择期手术。
（2）对婴幼儿、儿童疝，或绞窄疝有肠管坏死、局部感染严重，仅做疝囊高位结扎手术。
（3）组织对组织的修补手术：这是指Bassini、McVay、Shouldice、Halsted等应用自身组织做腹横筋膜、腹股沟前壁或后壁修补，适用于疝环缺损不大，腹内压增高因素不明显的病例。可治疗斜疝或直疝。
（4）使用人工合成材料的无张力疝修补手术：主要手术术式有：平片修补手术（lichitenstein），疝环充填式无张力疝修补术（plug mesh herniaplasty）和巨大补片加强内脏囊手术（giant prosthetic reinforcement of the visceral sac）等。适用于缺损大、腹壁薄弱的老年疝、复发疝和有家族疝病史疑有胶原代谢缺损的病例。当前用于腹股沟疝修补的合成材料主要为聚丙烯。
（5）腹腔镜疝修补术：主要手术术式有：经腹膜外途径——TAPP（transabdominal preperitoneal approach）；完全经腹膜外途径——TEP（totally extraperitoneal approach）；腹内置网技术——IPOM（introperitoneal onlaymesh technique）和单纯闭合疝环技术。目前认为腹腔镜腹股沟疝修补手术较好，适用于多次复发性疝和双侧疝。
（6）嵌顿疝应积极手术治疗，除嵌顿时间少于6小时和很容易复位的予以手法复位外，都应急诊手术。手法复位成功的也要嘱咐病人尽早择期手术。
第四章 十二指肠溃疡与外科治疗
【概述】
十二指肠溃疡多见于30岁左右的男性，溃疡的形成与胃酸分泌有密切关系。其平均基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量较正常人的高，胃液酸度过高，激活胃蛋白酶原，使十二指肠黏膜自身消化，是溃疡形成的重要原因。消除或显著降低胃酸分泌，可促使溃疡愈合和防止复发。这是外科手术治疗十二指肠溃疡的基本概念。
5
临床诊疗指南与技术操作规范汇编（外科综合分册）
【临床表现】
1．症状 上腹部或剑突下疼痛为主要表现。
（1）疼痛的节律性：有明确的节律性，与进食密切相关，多于进食后3~4小时发作。进食或服用抗酸剂后可缓解。可发生夜间疼痛，多出现于午夜或凌晨1时左右。
（2）疼痛的周期性：疼痛发作可在持续数天、数周或数月之后，继以较长时间的缓解，以后又复发。溃疡一年四季均可复发，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。
（3）其他症状：可有反酸、烧心、嗳气等症状，但不特异。
2．体征 缺乏特异性体征，溃疡发作期可有右上腹压痛。少数病人可因慢性失血或营养不良而有贫血。
3．辅助检查
（1）幽门螺杆菌检测：在排除近期服用抗生素、铋剂或非甾体类消炎药（NSAID）后,幽门螺杆菌在活动性十二指肠溃疡病人中的检出率几近100%。
（2）X线钡餐检查：气钡双重对比造影和低张造影可见龛影，是消化性溃疡的直接X线征象，具有可靠的诊断意义。局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛等均为间接征象，诊断特异性有限。
（3）内镜检查：可见溃疡，准确率高于钡餐，还可以在直视下做病理检查。 【诊断要点】
1．典型者为中青年男性，餐后延迟痛、饥饿痛和夜间痛。有明显的周期性和节律性，劳累、紧张、兴奋可为诱因，使症状加重。
2．临床体征缺乏特异性，可有贫血貌，多数有右上腹局限性深压痛。
3．X线钡餐检查可见龛影，十二指肠球部变形，内见可见溃疡、疤痕、狭窄，幽门螺杆菌检测阳性。
【治疗方案及原则】
1．内科治疗 使用H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂、针对幽门螺杆菌的抗生素等。
2．外科治疗 （1）手术适应症
①合并大出血、急性穿孔、幽门疤痕狭窄性梗阻。
②多年的溃疡病史，症状有加重趋势，发作频繁，持续时间长，疼痛剧烈，饮食和活动受限影响身体营养和正常生活。
③经过认真正规内科治疗，症状未减轻，或减轻后短期内又复发。 ④X线钡餐或内镜检查发现溃疡很大或有穿透至肠壁外的征象。
⑤有穿孔和多次出血病史，溃疡仍为活动性，有再发急性并发症的可能。
（2）手术方法：十二指肠溃疡的外科手术治疗与一般外科手术的作用有所不同，实质上不适病变的局部治疗，而是通过改变有关脏器的病理生理状况达到治疗目的。即以改变胃酸分泌的生理作为理论依据。常用术式有：
①胃部分切除术：切除范围应包括胃远端的2/3~3/4，即胃体大部、整个胃窦、幽门和十二指肠第一部，胃切除术后胃肠重建应根据溃疡的部位、性质以及胃酸分泌的高低区别对待，选择胃与十二指肠或空肠吻合。由于术后复发率低，为国内常用术式。
②迷走神经干切断或选择性迷走神经切断加做胃引流术（胃空肠吻合术或幽门成形术）。
③高度选择性迷走神经切断术（壁细胞迷走神经切断术），因为保留幽门部的迷走神经，可取代传统的胃大部分切除术。
6
临床诊疗指南——外科
第五章 机械系肠梗阻
【概述】
机械性肠梗阻是临床最常见的肠梗阻类型，病因虽然各异，但临床表现、诊断要点及治疗原则基本相同。
【临床表现】
1. 腹痛 是因梗阻以上部位肠管剧烈蠕动所致，当蠕动达到一定程度后，又保护性地呈现相对性抑制和松弛状态，腹痛随之减轻或消失，故机械性肠梗阻的腹痛特征是阵发性绞痛。一般高位肠梗阻每3一5分钟发作1次，低位肠梗阻每6一7分钟发作1次。疼痛时病人自觉有气体在腹腔内游移。小肠梗阻时疼痛多在脐周，结肠梗阻多在腹两侧。当腹痛转变为持续性剧烈疼痛且有腹膜刺激征时，表明有肠绞窄的可能。
2. 呕吐 依梗阻部位而异。高位小肠梗阻呕吐出现早而频繁，呕吐物开始为食物，继而为胃、十二指肠液和胆汁。低位肠梗阻呕吐少见且出现晚，有粪臭味，主要是因肠内容物储留、细菌分解而造成。呕吐物如呈棕褐色或呈血性时，应考虑有绞窄性肠梗阻的存在。
3. 腹胀 腹胀的程度与梗阻部位有关。高位小肠梗阻由于呕吐频繁常无腹胀，低位肠梗阻时腹胀明显，但出现较晚，可遍及全腹。结肠梗阻属闭拌性，沿结肠的解剖位置呈局限性膨胀。
4. 停止排便排气 肠梗阻病人一般都会出现肛门停止排便排气。高位梗阻或不完全性肠梗阻早期可有少量排便排气，后逐渐消失。完全性肠梗阻早期，由于肠蠕动增加，梗阻远端残留的气体、粪便仍可排出，梗阻晚期时则停止，肠套叠或肠绞窄时可排出血性黏液便。
5. 体征 全身情况在肠梗阻早期无明显改变，晚期可有发热、水电解质、酸碱失衡和中毒症状，以致发生多器官功能障碍。腹部可见膨胀、肠型及蠕动波，肠扭转时腹胀不对称。单纯性肠梗阻时腹部有轻度压痛，绞窄性肠梗阻时有固定而明显的压痛和反跳痛，且有移动性浊音。肠鸣音亢进、气过水声或金属音是机械性肠梗阻的特征。直肠指检有利于发现直肠肿瘤。
【诊断要点】
1. 详问病史 如发病时间、特点、有无腹部手术史、外伤史等。如有.腹部手术史的病人要考虑肠粘连或粘连系带引起肠梗阻的可能，老年病人大便习惯改变、伴贫血就要考虑结肠癌等。
2. 有腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气，若是高位梗阻也必须具有腹痛或呕吐。 3. 腹部膨胀 可见肠型及蠕动波。肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。若有肠坏死可出现腹膜刺激症状及休克。
4. 影像学检查包括 X线检查、超声检查和CT检查，显示小肠或结肠明显扩张，肠腔内有气体液平面。
5. 纤维结肠镜检查 低位小肠梗阻尤其结肠梗阻应常规行纤维结肠镜检查，以了解回盲瓣及全结肠的情况，有利于诊断。
6. 腹腔穿刺 对腹部有移动性浊音或经B超、CT检查显示有腹水的病人，通过作腹腔穿刺可判断病变的程度与性质。一般而言，进行性的腹水增多提示梗阻已相当严重，如抽出棕褐色或暗红色血性腹水，则提示有纹窄性肠梗阻的存在，应立即手术治疗。腹胀严重、无腹水时禁忌腹腔穿刺。
【治疗原则和方案】
肠梗阻的治疗原则是调整全身生理紊乱和去除梗阻原因。单纯性不完全性肠梗阻一般可采用非手术治疗，完全性或绞窄性肠梗阻应充分做好术前准备，尽快手术。
1. 非手术治疗
（1） 一般治疗:包括禁食水，持续胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，应用
7
临床诊疗指南与技术操作规范汇编（外科综合分册）
抗生素防感染与毒血症，低压灌肠等。
（2）中药治疗:常用通里攻下、活血化癖、理气开郁及清热解毒等中药，煎好后从胃管内注入，闭管2小时后开放减压，也可用芒硝、大黄各30g以沸水100m!冲匀，降温后保留灌肠，以促进肠管蠕动、保护胃肠道粘膜屏障。但对有腹膜炎或疑有肠绞窄、完全性肠梗阻、闭拌性梗阻者中药、泻药与灌肠均应忌用。
通过上述非手术治疗，观察24一48小时症状与体征不减轻，或有加重趋势者应行手术治疗。对怀疑有绞窄性肠梗阻的病人，观察与术前准备的时间不宜过长，应在4一6小时内完成而后施行手术。
2. 手术治疗 采用最简洁有效的方法解除梗阻，去除病因，恢复肠腔通畅，防止再发生梗阻。常用的术式有粘连松解、肠扭转复位、肠减压、肠切除和肠排列术等。
第六章 结肠癌
结肠癌是一种常见的胃肠道恶性肿瘤。近年来其发病率呈迅速上升之势。在整个大肠癌中所占比例亦明显增高。在某些城市中结肠癌的发病率已与直肠癌相仿甚至更高。因而大肠癌在恶性肿瘤中的发病率亦随之上升，其地位日趋重要。值得注意的是绝大部分就诊病人属中后期病变，反映它对人民健康和生命的威胁。因而处理上特别强调根据结肠部位不同，临床表现有较大差异，应提高警觉，早期发现，早期诊断，积极治疗。
【临床表现】
1. 右侧结肠癌(盲肠、升结肠、肝曲) （1） 隐匿性、缺铁性、贫血最常见； （2） 原因不明的乏力、倦怠或发热； （3） 右下腹隐痛； （4） 右下腹扣及肿块；
（5） 偶尔可因阑尾开口阻塞而发生急性阑尾炎。 2. 左侧结肠癌(脾曲、降结肠、乙状结肠)
（1） 排便习惯改变，便秘、腹泻或便秘、腹泻两者交替； （2） 左侧腹痛或下腹绞痛、腹胀和排便感；
（3） 便血、黏液便或黏液血便，便血惯常为间歇性，少量暗红色血液，与粪便相混； （4） 左下腹可扣及一肿块。 3. 结肠癌并发梗阻
（1） 进行性腹胀、腹痛，排便、排气后略有改善，伴慢性便秘； （2） 腹痛可为隐痛、腹胀，常为持续性，伴阵发性绞痛加剧； （3） 急性梗阻时出现排便、排气停止； （4） 恶心、呕吐少见。 【诊断要点】
1. 直肠指检 了解有无多处原发肿瘤及息肉；盆腔有无浸润、种植性病变，女性病人有无子宫及附件受侵情况；指套有无染血以及血液的色泽。
2. 粪便隐血试验。
3. B型超声扫描肝脏，肿块，盆腔。
4. 纤维结肠镜检是最主要的检查手段，除非检查满意，否则均不能作为 排除诊断的依据，但纤维结肠镜检对病变定位的正确性较差，为此还必须作气钡双重对比造影摄片，在镜检时应确定病变的大小、数目、形状，并取活组织检查。
5. 气钡双重对比造影摄片，在纤维结肠镜检不满意时可发挥其诊断作用，同时对病变部位的确定有辅助作用，但不能取代肠镜检查。
8
临床诊疗指南——外科
6. 血液肿痛标志物CEA，CA-19-9测定，术前、术后定期检查有助于判断和发现病发及转移。
7. 腹部CT扫描，了解有无肝转移和肝转移的数目、部位、大小，肿块情况包括大小、周围器官结构受侵情况、有无腹腔淋巴结肿大以及盆腔播散情况。
8. 对肠镜和气钡灌肠检查结果均不满意的病例还可作虚拟肠镜(螺旋CT)检查，但此项检查不作为常规检查内容。
9. 对临床表现为肠梗阻的病例则宜作腹部立、卧位平片，对疑为结肠梗阻的病俏可加作急症结肠低压钡剂灌肠摄片，以显示梗阻部位，但一般不宜作纤维结肠镜检以防引起肠穿孔。
【治疗原则和方案】
1. 治疗原则 肿瘤治疗目的首先是根除肿瘤、提高生存;在肿瘤无法根除时，则以延长生命、减轻病痛和改善生活质量为目标。据此，当前强调对结肠癌宜采用以手术切除为主的综合治疗。对肠镜检查中肿瘤较小、尚可推动、估计病变局限于肠壁的病员，如活检病理报告为高或中等分化腺癌，术前无须其他治疗可直接进行手术。对肠镜检查发现肿瘤较大，占肠周径1/2以上，推动时活动性差，或腹部检查时可扣及一肿块，活动度降低，或腹部CT提示肿块已侵及邻近组织器官，或腹部淋巴结肿大者，一经诊断即可给予5天化疗，然后再行手术；亦可先行手术，术后再行化疗。对术前检查发现伴肝转移时，应术前先行化疗、再行手术。
对单发性肝转移或肺转移，可以考虑在行原发病变切除时一期手术切除，亦可先切除原发病变，二期再切除继发病变，具体需视病员的情况决定，但对这类病例手术前、后均应进行化疗。
对多发性肝、肺转移病例，如病员全身情况尚可，原发病变有条件切除时，为避免梗阻、出血、穿孔等并发症的发生，宜行原发肿瘤姑息性切除，并配合手术前、后的化疗，以达到延长生命、减轻病痛的目的。
对原发肿瘤已行根治性切除的病员，术后应视病理检查结果决定是否再需进行化疗。原则上I期(Dukes A期)病例术后不需化疗；II期(Dukes B )期则可进行为期6个月(即六个疗程)的化疗；II期病例中肿瘤侵犯肠外邻近结构或器官，或肿瘤引起梗阻，或肿瘤导致肠穿孔者，术后均应进行化疗，为期6个月；III期(Dukes C期)病例术后均应进行不少于6个月的化疗。对原发肿瘤无法彻底根除、仅行姑息性切除者或肿瘤已无法切除者，则术后化疗将成为病人的主要治疗手段和方法，其时间就不能限于6个月，而需视具体情况、病人对化疗药物的反应以及病员的意愿来决定。
对伴慢性梗阻病例，术前宜在短期内纠正病人的全身情况和充分肠道准备后进行手术。 对伴急性梗阻病例，鉴于结肠是一闭锁肠拌，一旦梗阻引起穿孔的危险性很大，故宜经快速积极准备后进行急症手术，以解除梗阻，避免穿孔。
2. 手术前准备结肠癌病人的术前准备除与一般腹部手术相同外，有两点需特别注意： （1） 随着社会老龄化和老年大肠癌的高发，老年人常伴心、肺、肝、肾功能减退、糖尿病、血液疾病(包括血凝障碍)等问题，术前必须全面检查、了解，发现问题予以处理，会同内科医师采取必要的措施以保证手术安全，降低手术风险。
（2） 肠道准备是结、直肠手术前准备的重点。要求达到肠道内空虚和清洁，以避免手术时污染和保证吻合口愈合，具体要求是术前进流质饮食两天，同时服用泻药，如蕃泻叶、硫酸镁、蓖麻油、甘露醉等任择其一，或进行全胃肠灌铣，目的是达到彻底排空肠道内积粪。术前1天服用抗生索每12小时1次，共2次，常用为甲硝唑和庆大霉素。对伴慢性梗阻的病例不宜用上述泻药和全胃肠道灌洗，更不宜灌肠因有诱发急性梗阻的危险，故常改用液体石蜡油100ml，每日2次口服，连续服用5-7天，抗生素的准备先相同。对急性梗阻的病人做免肠道准备，另从静脉给予甲硝唑1g加在补液中滴入。另为保证手术的安全，术前宜常规留置胃管及导尿管，便于监测。
9