临床诊疗指南——外科
第十四章 股骨干骨折
【概述】
股骨是人体最坚硬的长管状骨之一，可承受较大的应力，对行走、负重、支撑均起重要作用。股骨骨折常由高能力损伤所致，其股骨周围有丰富的肌肉群，易造成广泛组织损伤。此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性、出血性休克。因此，骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分重要。
【临床表现】
多见于交通事故或工伤，有暴力外伤史。外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、缩短、异常活动。髋关节、膝关节活动也受限。还伴有创伤性、出血性休克表现。
【诊断要点】
典型的股骨干骨折，诊断并不困难。局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍，甚至有骨擦音，而股骨正侧位X线片刻为最终诊断确立依据。X线片需包括相邻关节，观察髋部有无骨折脱位。有较严重损伤史的患者，应全面检查，以排除其他合并损伤。并注意有无血管神经损伤可能，股骨下1/3骨折尤其注意。
【治疗原则】
应根据患者年龄、骨折部位、类型以及医疗条件、技术力量来决定治疗方案。
1. 急救处理 应注意合并损伤的急救科抗休克处理，注意脂肪栓塞综合征。转运时应对患肢左超关节夹板临时固定。防止损伤加重。
2. 非手术治疗 成年人稳定性或无移位股骨干骨折，患肢可放置在Brown架Thomas架上行骨骼牵引，定期复查X线片，根据情况决定牵引时间。
3. 手术治疗 切口或闭合性复位，内固定有利于早期功能锻炼。目前多采用髓内固定的方法，如交锁髓内钉、长柄Richard钉、Gamma钉。尽量采用闭合插钉，但需要影像设备及操作技术，也可用接骨板，不强调骨折解剖复位，只要回复力线及长度，纠正旋转及分离移位。手术时间接复位和微创操作，不要求以牺牲骨片软组织血供来达到骨折解剖复位及坚固内固定。
4. 特殊患者处理方案
（1）股骨干骨折伴有髋关节脱位：髋关节脱位易被忽视。因此，对股骨干骨折，尤其是近侧股骨端明显内收畸形者，应拍骨盆X线片，以排除脱位可能。髋关节脱位应做紧急复位，全身情况稳定后，即做股骨切开复位内固定。
（2）股骨干骨折伴股骨颈骨折：甚为少见，如发生，应先处理股骨颈骨折，然后根据股骨干骨折具体情况做相应治疗，也可行PFN固定。
（3）人工股骨头或全髋置换术后伴股骨干骨折，这一类损伤逐渐增多。通常这类损伤可根据骨折发生部位分为三类：
Ⅰ型：骨折位于假体柄尖端的近侧，骨折的稳定性被假体柄维持，治疗可采用牵引。 Ⅱ型：骨折位于假体柄尖端平面，可采用牵引治疗，但常失败。故可考虑施行接骨板内固定等。
Ⅲ型：骨折位于假体柄尖端以远，可根据骨折情况，采用形状记忆环抱器或其他切口复位内固定。必须确定假体有无松动，如有松动应行翻修术。
（4）陈旧性股骨干骨折不连接：采用各种合适的内固定装置加自体和异体骨移植。
第十五章 胫、腓骨骨干骨折
【概述】
胫、腓骨骨干骨折是最常见的损伤之一。因胫骨位于皮下，常见开放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。
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【临床表现】
多见于交通事故、工伤或其他暴力外伤史。外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、异常活动。开放性骨折还可伴有创伤性、出血性休克表现。
【诊断要点】
局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折有成角和重叠移位。 应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。注意骨筋膜室综合征的发生。 X线检查，了解骨折类型。
对于胫、腓骨远端涉及骺端及关节面的骨折（Pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位射摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向及程度。
【治疗原则和方案】
1. 无移位的胫、腓骨骨干骨折，可采用长腿石膏或小夹板固定，有移位的稳定型骨折，闭合复位后也可用石膏或夹板固定。
2. 不稳定性骨折 虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨折的稳定性，但固定时间较长且有再移位的可能。目前多采用交锁髓内钉内固定，尽量采用闭合插钉间接复位技术，不强调骨折解剖复位，只要回恢复力线及长度，达到纠正成角及旋转畸形，早期行关节功能锻炼的目的。也可采用切开复位、螺钉与接骨板内固定。对于近端和远端骨折，髓内钉内固定不稳定，宜采用切开复位、螺钉与接骨板内固定的方法。采用接骨板固定时，宜微创操作，注意软组织保护及覆盖。
3. 胫腓骨开放性骨折 十分常见。处理原则应遵循总论提出的各项原则。需特别注意软组织创伤处理，尽早变开放性骨折为闭合性骨折并改善骨折部血液循环。跟骨骨牵引可用于某些开放性损伤患者，而外固定支架也具独特优点，为较佳方案。髓内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎使用。
第十六章 脊柱骨折
第一节 颈椎骨折
【概述】
有头部外伤痕迹者，应注意是否有颈椎损伤的可能。 颈椎骨折分类： 按损伤节段
（1）寰枢椎骨折脱位
（2）寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折）
（3）枢椎齿突骨折及伸展型骨折（Hangman骨折） （4）C3-C7椎体骨折 按损伤部位
（1）单纯椎体压缩性骨折
（2）椎体压缩性骨折合并附件骨折、脱位 （3）一侧或两侧小关节交锁导致颈椎脱位 （4）无骨折脱位的颈脊髓损伤（挥鞭伤） 按稳定程度
（1）稳定性颈椎损伤
①单纯椎体楔形压缩性骨折，椎体前缘压缩不超过1/3，后纵韧带无损伤。 ②椎体前缘失脱骨折 ③单纯椎板骨折
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④单纯棘突骨折
⑤无移位的侧块骨折 ⑥单纯横突骨折
（2）不稳定性颈椎损伤 ①颈椎屈曲压缩型骨折 ②泪滴样骨折 ③颈椎前脱位 ④颈椎爆裂骨折 ⑤颈椎后脱位 【临床表现】
颈椎损伤后，头颈枕部疼痛，活动受限，损伤部位有压痛。脊髓休克表现：损伤平面以下感觉消失，胸式呼吸消失；四肢迟缓性瘫痪，生理反射消失。
肢体感觉运动障碍： 上颈髓（C1-C4）：累及呼吸中枢，导致呼吸麻痹，同时因膈肌瘫痪造成呼吸困难。不同程度的四肢痉挛性瘫痪。可伴有心血管症状。
中颈髓（C5-C7）：累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫痪；上肢迟缓性瘫痪。 下颈髓（C8-T1）：累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫痪；上肢可见爪形手。 诊断：根据严重外伤史，临床表现和X线可以明确诊断。 X线正侧位片不仅可以显示骨折，并能判断骨折类型及移位情况，必要时应行脊髓造影、CT或MRI，以明确骨折、椎间盘突出及脊髓损伤。注意评估患者的生命征和脊髓损伤情况。
【治疗原则和方案】 1.现场急救
2.支持治疗：首先对患者的生命征进行评估，积极抢救患者生命。呼吸困难者，要保持患者呼吸道通畅，甚至机械通气。待病情稳定后再处理脊椎骨折。
3.保守治疗：稳定性颈椎骨折脱位、压缩或移位较轻者，可行保守治疗。常用方法包括：卧床休息、枕颌带卧床牵引复位、颅骨牵引、Halo头胸固定架牵引等。除去牵引后，改用头颈胸石膏或肢具固定。
4.手术治疗：手术治疗的目的是通过脊髓和神经减压、骨折和脱位的复位以及早期的固定，使颈椎的正常生理序列和稳定性得到恢复。手术方式较多，应根据外伤的类型和脊髓神经根受压的具体情况加以选择。
内固定的指征是：各种不稳定的颈椎外伤。按照手术入路可将内固定分为前方内固定和后方内固定两类。前者用于脊髓和神经根前方受压，行前方减压和植骨术。
第二节 胸椎及腰椎骨折脱位
【概述】
胸椎及腰椎骨折脱位的损伤机制和分类与C3-C7骨折相似。最常见的是屈曲型损伤，其中以胸腰段的楔形压缩骨折多见。以骨折脱位最为严重，常伴有脊髓的损伤。稳定的骨折克保守治疗，不稳定及有脊髓损伤的患者需手术治疗。
胸腰椎骨折分类： 1. 压缩骨折
（1）仅前柱被破坏。
（2）X线：椎体前方方楔形变，后院皮质完整，椎体后缘高度正常，相邻椎体无脱位。可有后突畸形。
（3）CT显示骨性椎管结构正常。 2. 爆裂骨折
（1）中柱破坏。椎体后缘骨片容易向后方突入椎管压迫脊髓。
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（2）X线：正位片：椎弓根间距增宽，可有椎板骨折，上关节突外展。侧位片：椎体后壁骨折，椎体后缘高度降低，一侧或双侧终板骨折，股票进入椎管。
（3）CT显示椎管的环形结构破坏，有骨片突入椎管内。 3. 安全带骨折
（1）后柱及中柱受到牵张暴力而前柱作为暴力的支撑轴相对完整。 （2）X线：横突和椎弓根水平骨折。椎体后间隙增宽。 （3）CT平扫多无阳性发现，失状位重建有意义。 4. 骨折脱位
（1）指压缩、牵张、旋转、剪切等暴力复合作用导致的三柱骨折。
（2）X线：正侧位均可见半脱位或全脱位征象；常伴有多发横突、肋骨、关节突、椎弓根骨折。
（3）CT可有助于诊断。 【临床表现】
1. 外伤史、局部疼痛、活动受限。
2. 合并脊髓损伤时损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和自主神经功能受到损害。由于腹膜后血肿对自主神经刺激，肠蠕动减弱，常出现腹胀腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。
【诊断要点】
1. 体格检查，同时特别注意神经系统的全面检查，记录截瘫平面及其变化。 2. X线检查对早期诊断很重要。
3. X线检查无法明确诊断时，可进行CT、MRI等检查。 4. 有条件时可进行肌电图检查（SPE和MEP）。 【治疗原则和方案】
早期治疗；复位、减压、固定，避免二次损伤；积极治疗脊髓损伤、预防及治疗并发症；注意功能恢复。
1. 不伴有脊髓损伤的稳定性骨折：睡硬板床；腰背部垫高以使骨折复位；根据病情可佩戴腰部肢具。
2. 不稳定骨折合并不完全性脊髓损伤：对合并脊髓损伤的患者，进行初步查体后即应该开始药物治疗，以减轻脊髓水肿，减少神经破坏。药物治疗包括脱水剂及激素（甲破尼龙冲击治疗），请参考后文。
手术治疗的时间选择：
1. 脊柱骨折合并不完全性脊髓损伤者，如果患者一般情况可以耐受手术，应尽早在伤后6-8小时内手术，超过8小时也可考虑手术，以便早期解除脊髓受压。
2. 3周以上的陈旧性骨折，如果存在不完全性脊髓损伤或脊柱不稳定，也可手术治疗。 手术中应注意：彻底的椎管解压；稳定坚强的内固定；良好的植骨脊柱融合。内固定器械类型较多，目前多使用经椎弓根固定器等，可视损伤情况和医疗条件加以选择。术后可佩戴肢具保护。
第十七章 开放性骨折
【概述】
骨折端或骨折血肿经软组织创口与外界空气相通称为开放性骨折。 【临床表现】
患肢可见皮肤或软组织创面，部分患者就诊时骨折尖端尚暴露在外；多发生于交通事故、高空坠落、机械绞轧、枪弹伤等高能量损伤之后，患者可同时伴有烦燥、精神萎靡、虚汗、手足发冷、心率加快、血压进行性下降等创伤性、失血性休克表现。
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【诊断要点】
1. 直视下可见到骨折端，或伤口内流出漂浮油滴的血液，或急诊探查时可直接触及骨质，可诊断为开放性骨折。
2. X线表现
（1）X线片上骨折端露出于软组织阴影之外。 （2）软组织内有空气阴影。
3. 开放性骨折常合并血管、神经损伤，应检查患肢远端动脉搏动、皮温皮色及肢体感觉、运动有无异常。疑有血管神经损伤者应行多普勒超声波检查。
4. 注意全身情况，警惕有无内脏或其他伴发损伤。 5. 分型 开放性骨折Gustilo-Anderson 分型： Ⅰ型：伤口清洁，长度不足1 cm。
II型：伤口长度超过1cm，但无广泛软组织挫伤，骨折端仍有血供。 Ⅲ型：软组织损伤严重，创缘血供不良，可伴有重要血管神经损伤。
6. 潜在性开放性骨折，由于重力碾锉，在造成骨折的同时使皮肤广泛皮下剥离；此时皮肤不一定有伤口，但以后往往部分或全部坏死，转化为开放性骨折。
【治疗原则和方案】
1. 视全身情况和生命体征而定，复合伤患者应由有关科室人员共同处理。
2. 止血带的应用 伤口内有活动性出血时需加压包扎或用止血带，并立即转送手术室探查血管损伤。如患者来院时已使用止血带，必须询问止血带使用时间和是否有定时放松，应即行伤口包扎后松除止血带，松除止血带后仍有后续出血，应立即使用器械止血。如止血带持续安放时间过多，估计组织已广泛坏死，则止血带不宜立即放松，必须做好输血、补液等准备工作后方可缓慢松除止血带，以免毒素骤入血循环引起血压突降。
3. 伤口用消毒敷料或尽可能干净的毛巾、衣物等加压包扎，并抬高患肢，未经清创，切勿将外露的骨折端还纳。
4. 治疗原则为迟早变开放性骨折为闭合性骨折。伤口的关闭需考虑以下因素：
（1）受伤时间：一般8小时以为的新鲜伤口可以彻底清创后一期缝合，伤口张力过大的可通过成形手术缝合或做减张切口；8-24小时以内伤口仍可做清创术，能否缝合应根据伤口的具体情况而定；超过24小时的创口已有感染者，不宜做清创术，可去除伤口内可见到的异物。
（2）伤口情况：如有严重污染、天气炎热、创面已转灰暗并有异味时，即使伤后不满8小时，清创后仍不宜一期缝合；反之如果已超过8小时，但创面比较洁净，清创后仍可缝合。
（3）皮肤缺损：皮肤有缺损时首先考虑用中厚层皮肤移植。骨髓、神经、血管和裸露肌腱表面均不宜做游离植皮，可根据具体情况和条件采用转移皮瓣、带蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植来覆盖创面。由于创伤区周围皮肤可能也受过暴力，做转移皮瓣需慎重考虑。
5. 骨折固定 伤后时间短且伤口洁净中采用内固定，以简便、可靠而又不增加软组织损伤为原则，感染机会较多的小腿和大腿开放性骨折可考虑外固定支架，或采用骨牵引，以便于更换敷料。如骨折复位不佳，需待伤口完全愈合后再行处理。在伤口未可靠愈合时强行手法复位可能使伤口感染。已做骨牵引者，可调整骨牵引以矫正畸形。
6. 血管、神经损伤的处理
（1）神经断裂者需争取对端缝接。有缺损者应用黑丝线或金属丝将两断端固定在邻近软组织上，有助于二期修复是辨认，且可防止神经回缩。
（2）主要血管断裂者应迅速增长吻合。动脉缺损可采用自体静脉倒置移植，血循环建立后应第2次清创。
（3）动脉缺损又有皮肤缺损者可考虑运用显微外科技术设计一期组织移植，同时解决皮肤和血管的缺损。
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