临床诊疗指南与技术操作规范汇编（外科综合分册）
（4）血清钙测定：常降低，若低于2mmol/L以下者，说明病情严重。
（5）血糖测定：常出现血糖升高，若血糖持续升高不降者，亦是病情严重的指标之一。 （6）动脉血气分析：PaO2＜8.0kPa（60mmHg），结合呼吸率＞35/分时，要考虑急性间质性肺水肿或及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的可能。
3. 影像学检查
（1）B型超声检查：急性胰腺炎时往往腹胀加重，不利于B型超声检查，但应检查一下项目，主要包括胰腺肿大程度、有无囊性病变、腹腔渗出液、有无胆囊和胆道结石、胆管有无扩张等，仍可作为辅助诊断手段之一。
（2）CT扫面：动态增强CT扫面是目前诊断胰腺坏死及胰外侵犯的首选及主要手段。主要表现为胰腺肿大、胰腺部分区域密度减低、胰周边缘模糊。严重者出现胰外侵犯，主要区域包括小网膜囊区、肾周区、结肠后区和肠系膜血管根部区等。在增强的情况下，可以判断密度减低的坏死区域。根据影像学表现还可以做Balthazar评分及分级。A类，胰腺形态正常，计0分；B类，胰腺增大，计1分；C类，伴有胰周包膜掀起，计2分；D类，伴一处胰周积液，计3分；E类，伴2处或2处以上胰周积液，或出现囊肿，计4分。无胰腺坏死，计0分；胰腺坏死占1/3，计2分；胰腺坏死占1/2，计4分；胰腺坏死＞1/2，计6分。
【治疗原则和方案】
1. 轻型急性胰腺炎的治疗 轻型急性胰腺炎的治疗原则是尽量减少胰液分泌，即胰腺休息疗法。防止感染，防止向重症发展。
（1）禁食、胃肠减压。
（2）抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用。 （3）镇痛和解痉。
（4）支持疗法：每日输液应根据液体出入量及入量需求计算，有计划供给，保证水与电解质平衡。
（5）预防感染：采用能通过血胰屏障的抗生素静脉滴注，如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等。真菌预防，可采用氟康唑。
（6）中药治疗：在呕吐基本控制的情况下，通过胃管注入\复方清胰汤\，注入后夹胃管1小时。或者应用大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，每天2次。中药皮硝全腹外敷，500g每天2次。
2. 急性胆源性胰腺的治疗
（1）胆道无梗阻并以胆道疾病为主的类型：主要先采用肥瘦治疗，方法与治疗轻型急性胰腺炎相同。待急性炎症消退后，再计划处理胆道病变，如择期胆囊手术，避免再次复发。
（2）胆道有梗阻并以胆道疾病为主的类型：应急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变，如胆总管切开取出结石，T形管引流，若胆囊为切除，同时切除胆囊。手术中在处理好胆道疾病后，在沿胃结肠韧带打开小网膜囊腔，探查胰腺，作小网膜囊腔灌洗引流。若有条件，这种病例适合做内镜下Oddi括约肌切开、取石和鼻胆管引流术。有时胆道梗阻的表现不典型，胆道轻度扩张及肝功能指标轻度升高均应引起注意。
（3）临床症状以胰腺炎为主的类型：这类胰腺病变往往都属于重症急性胰腺炎伴有感染病例，常需做手术治疗。其胰腺病变的处理方法与下述非胆源性重症急性胰腺炎相同。不过，在处理胰腺病变以后，同时要处理胆道病变，探查胆总管，并作胆道引流。
3. 非胆源性重症急性胰腺炎的治疗
（1）急性反应期：先行非手术治疗，纠正血流动力学异常，防止休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能障碍及脑病等严重并发症。对治疗中出现感染者应转手术治疗。在非手术治疗中，病情发展极快、腹胀及腹膜刺激症状严重、生命体征不稳、72小时左右很快出现多器官功能能不全者，属于爆发性急性胰腺炎，应加强脏器功能支持，反应不良者银座腹膜后
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减压引流手术。如病人无手术条件可先采用腹腔灌洗治疗。
（2）全身感染期：
①有针对性的选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素。警惕深部真菌感染，根据菌种选用氟康唑或两性霉素B。注意有无导管相关性感染。加强全身支持治疗。
②结合临床征象做动态CT监测，明确感染灶所在的部位，对感染病灶进行积极地手术处理。针对坏死感染病灶的手术治疗，基本措施是做坏死清除术和局部有效持续灌洗引流术。
③对于估计病程较长的病例，要做减压性胃肠造瘘和营养性空场瘘，这为病人术后的支持和康复会带来很大的便利，有利于合成代谢的恢复，减少静脉补液、降低真菌感染和混合感染的发生率。
（3）腹膜后残余感染期：通过窦道造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘的存在。应加强全的支持疗法，改善营养状况，创造条件做残腔扩创引流。
4. 局部并发症的治疗原则
（1）急性液体积聚：多会自行洗手，无须手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速其吸收，500g皮硝装在棉布袋内做腹部大面积外敷，每天更换两次。
（2）胰腺及胰周组织坏死：坏死感染需做手术，手术为坏死组织清除术加局部灌洗引流术；对无临床症状的无菌坏死应密切观察，不要急于穿刺或手术，可能吸收，也可能包裹如果出现感染症状应性手术治疗。
（3）急性胰腺假性囊肿：囊肿小于6cm，无症状，不作处理，随访观察；若出现症状、体积增大或继发感染，则需要性手术引流；囊肿经过3个月仍不吸收者，需做内引流术。
（4）胰腺脓肿：临床及CT证实有脓肿形成，应立即作手术引流。
第二节 慢性胰腺炎
【概述】
慢性胰腺炎又称满次那个复发性胰腺炎。以反复发作的上腹部疼痛伴有程度不同的胰腺外分泌与内分泌功能失调为特征。常见病因为酗酒和胆道疾病，此外还有急性胰腺炎或胰腺损伤后遗的胰管狭窄、蛋白缺乏、甲状旁腺功能亢进、先天性胰腺分离畸形和遗传因素等。慢性胰腺炎的病理变化主要是进行性的大量纤维组织增生取代正常的胰腺组织。早期限于外分泌腺，晚期累及胰岛，病变为不可逆性。
【临床表现】
1. 腹痛 90％以上的病人主要症状为腹痛，平时为隐痛，发作时疼痛剧烈，持续性痛，无阵法加剧。疼痛发作持续时间长，往往以天计算。疼痛位于上腹部剑突下或稍偏左，向腰背部放射，呈束腰带状。病者为了要缓解疼痛，喜取卷曲体位。随着发作次数的增加，间歇期逐渐变短，以致疼痛持续不止。因此，有些病人为求止痛长期用强烈止痛剂而成瘾。
2. 消瘦 病人体重明显减轻，与发作次数和持续时间有明显的关系。
3. 腹胀、不耐油腻和脂肪泻 为疾病发展导致胰外分泌减少所致。脂肪泻的特征是粪便不成形，每日3~5次，粪便有油光，有恶臭，有时可见油滴浮在水面，镜下可见脂肪球。
4. 血糖增高、出现糖尿 疾病发展到后期，内分泌腺遭到破坏，胰岛素分泌减少，临床出现糖尿病。
5. 黄疸 仅有少数人出现此症状。为胰头纤维增生压迫胆总管下端所致。 【诊断要点】
1. 腹痛和胰腺内、外分泌功能不良的症状。
2. 血、尿淀粉酶检查 早期病例，在急性发作期可以增高；后期病例，可不增高或增高不明显。
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3. 粪便脂肪球检查 可以直接在显微镜下找到脂肪球，也可以用定量分析方法测定粪便中的脂肪含量。
4. 胰腺功能测定 方案较多，如促进胰泌素-胰泌素试验、Lund试餐试验和葡萄糖耐量试验等，但仅能作为诊断参考。
5. 影像学检查
（1）腹部平片：慢性钙化性胰腺炎病人，在平片上胰腺部位可见到钙化点，或沿着胰管方向有胰石影。
（2）胃肠钡餐造影：需作十二指肠低张造影。有时可见病人的十二指肠系膜侧肠壁僵直，黏膜皱襞消失，有时可见十二指肠肠腔狭窄，有时可见十二指肠有外来压迹。
（3）B超检查：可显示胰腺外形有局限性肿大或缩小，纤维组织增生呈现状强回声，胰腺内的钙化点和结石则有强光团后伴声影。
（4）CT检查：能显示胰腺腺体的形态改变，注意有无钙化、结节、密度不均和假性囊肿形成，还能显示胰管有无扩张、狭窄和结石。
（5）逆行性胰胆管造影（ERCP）：通过纤维十二指肠镜经乳头逆行插管，可同时显示胆树及胰管，可以清楚的看到胰管有无阻塞、狭窄或囊状扩张，最典型的是不规则的串珠状扩张（目前我院尚未开展此检查项目，必要时建议患者到上一级医院检查）。
【治疗原则和方案】 1. 非手术治疗
（1）戒酒：这是对酗酒者必须做到的，应该是永久性的戒酒及完全性的戒酒。从随访统计资料看，绝大多数手术后复发，都与再次酗酒有关系。
（2）饮食控制：避免暴饮暴食，根据糖尿病治疗的要求，饮食配伍应与低脂肪、高蛋白、高纤维素和低碳水化合物为宜。
（3）治疗糖尿病：除饮食按糖尿病治疗的要求外，还需使用胰岛素做替代治疗。 （4）胰酶治疗：胰酶可以治疗因消化不良引起得营养障碍，多脂肪泻的病人特别有裨益，还有一定的缓解疼痛的作用。
（5）缓解疼痛：应有计划的合理用药，避免产生成瘾的后果。 2. 手术治疗
（1）纠正原发疾病：对有胆道疾病并存的病例，如胆石症Oddi括约肌狭窄等，应在发作间歇期或者在处理胰腺的手术中同时解除。
（2）解除胰管梗阻：慢性胰腺炎的病例改变不可逆的，但解除胰管梗阻可以改善胰腺的功能，减轻胰腺纤维化的进程，病解除病人的疼痛。
（3）纤维组织增生肿块难于与癌肿相鉴别时。
（4）处理并发症：并发症直径大于5cm的胰腺囊肿、内科治疗无效的胰源性胸腹水、十二指肠梗阻、并发脾静脉栓塞或胃底静脉曲张等。
第三节 胰腺炎坏死感染病灶清除引流术
急性胰腺炎的手术治疗主要是在重症急性胰腺炎非手术治疗失败的情况下进行。清创手术常不能完全控制坏死继续发展，因而会造成多次手术。所以手术者一方面要考虑到手术的及时，又要尽量考虑到减少手术次数。手术目的只有一个，就是达到坏死感染组织的彻底清除及通畅引流。
【适应症】
胰腺坏死感染，非手术治疗失败者。 【禁忌症】
非手术治疗有效者 【操作方法及程序】
1. 切口 诊断明确，坏死广泛，需做双肋沿下切口（倒\形）
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2．清除胰腺坏死组织 打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，显露胰腺头体尾，对胰腺坏死组织由浅入深地清除。可以采用手指（拇指或示指）、刀背、吸引头、卵圆钳轻柔地将坏死组织松动去除。操作时，如果坏死分界不清或剥离过深出现剥离面出血者，出血点宜用1/2弧缝针细线8字缝合结扎止血。
3．清除胰外侵犯病灶 胰外侵犯常见于小网膜囊、胰尾脾肾间隙、左右结肠后、肠系膜血管根部周围和左右肾周间隙。由于大部分病例坏死侵犯胰体尾部，再沿腹膜反折间隙侵犯左结肠后，有时直到左髂窝部，因此需要游离结肠脾曲。这一操作非常有困难，但非常重要，因为只有在游离结肠脾曲后才能将肠系膜上血管左间隙、胰尾脾肾间隙和左结肠后间隙一大片坏死感染病灶彻底清除。若胰头部有坏死，要探查及清除：头部前后坏死；十二指肠外侧的坏死；横结肠系膜根部右侧腹膜反折间隙的感染坏死组织，注意此腹膜间隙方向由肠系膜血管根部右侧直至回盲部，由于此间隙坏死若未清除，以后可能造成十二指肠第三段梗阻。
4. 三造口问题 胆源性病例都要做胆总管探查及\管造口，胆总管探查有困难，而胆囊管尚通畅的病例可以做胆囊造口；估计坏死感染范围比较广泛，病情较重者需要做胃肠减压造口和空肠营养性造口。
5．引流及创口处理 坏死组织清除后，以大量生理盐水冲洗。用较软的乳胶管制成的chaffin式三腔管，做持续灌洗引流。引流分两部分，第一部分为小网膜腔持续灌洗引流，对一般病例，胰头、胰尾安置两根chaffin引流，创口可以按常规闭关，若感染严重，则整个小网膜腔要持续灌洗，一方面对小网膜腔创口要开发，即创口两侧关闭数针，当中胰头、体区任其敞开。一方面要用油纱布保护，要安置多个引流管或烟卷撑开创口，不使其闭合。第二部分为腹膜后引流，包块左右结肠后间隙引流。左侧：上包括胰尾、脾、肾间隙，下包括左髂窝；右侧：上包括胰头后，肝肾间隙，下包括右髂窝，引流可以采用多根烟卷皮套（内芯纱布去除），经由两侧腹膜后腋中线引出。如果因脓腔较大，需要放置三腔管灌洗一定要避免压迫结肠引起结肠瘘。
【注意事项】
1. 胰腺坏死组织清除术的关键步骤是有效地清除胰内、胰周和腹膜后间隙的坏死组织及感染病灶，保护仍有活力的胰腺组织，尽量用手指钝性分离，坏死腔内主要血管周围、肠系膜根部周围的坏死组织无须分离，切忌追求坏死组织的彻底清除导致术中或术后大出血，一旦发生出血，必须彻底止血，结扎主要血管。如为肠系膜根部血管受累，只有保护防止其破裂。
2. 选择引流管质地应柔软，以避免长期应用形成肠瘘。有严重腹膜炎时腹腔应灌洗1-3d。腹膜后间隙坏死，感染严重时应做充分而有效地引流。
第十二章 跟骨骨折
【概述】
跟骨骨折较其他跗骨骨折更为多见。跟骨主要为骨松质，遭受暴力损伤后，常引起粉碎性塌陷骨折，造成治疗困难。跟骨解剖形态有其特殊性，正常跟距角（Bolher角，结节间角）为25°-40°，跟骨前后关节面形成Gissane交叉角为125°-145°，这对评估骨折的严重程度和评价复位效果右重要参考意义。
【临床表现】
青壮年受伤较多，为坠落着地或同时伴跟骨内外翻所致，外伤后局部疼痛、肿胀，不能负重。
【诊断要点】
1. 症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤血跟骨横径增宽、跟骨外翻畸形、足底扁平，应注意有无脊柱骨折。
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2. 辅助检查：暂缺诊断与分类则有赖于X线及CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。
（1） 侧位片对识别骨折线、跟距角和Gissane角，明确关节面塌陷以及骨片旋转程度有一定帮助。
（2） 特殊的斜位片能更清楚地显示距骨下关节。
（3） 跟骨轴位片能清晰显示距下关节面载距突解剖形态和跟骨宽度。 （4） CT加三维重建检查对诊断有重要参考价值。 【治疗原则】
1. 不累及距骨下关节面的跟骨骨折，治疗较为简单，手法复位，小腿管形石膏固定4-6周即可，但应注意跟骨包括足弓的塑形。对鸟嘴状撕脱骨片分离者，若手法复位失败，应切开复位内固定。
2. 累及距骨下关节面的跟骨骨折治疗较为复杂，意见尚不完全统一。有人主张对严重跟骨骨折，尤其粉碎性骨折早期可不做任何处理，仅用棉垫绷带包扎，防止水肿发生，肿退后石膏固定。
手术治疗适应症：明显移位的跟骨关节内骨折，明显压缩和增宽的跟骨关节外骨折。 目的：恢复关节面，恢复跟距角和Gissane角，恢复跟骨宽度，恢复正常解剖关系，采用异形接骨板内固定，空隙内应植骨，术中注意软组织的保护，术后引流。
第十三章 肱骨干骨折
【概述】
肱骨干骨折多见于青壮年患者，发生率占全身骨折的1%-1.5%。 【诊断要点】
1. 有外伤病史，局部肿胀、瘀斑和畸形都比较明显。轻微外伤即产生骨折时，应怀疑病理性骨折。
2. 肱骨干骨折可分为上1/3. 中1/3和下1/3骨折。肱骨中下1/3骨折容易并发桡神经损伤，应检查有无腕下垂，伸指、伸拇和外展拇指功能是否丧失，并详细记录。
3. 拍正侧位X线片，上1/3骨折的骨折线在三角肌止点的近端，肱骨上段处于内收位，中1/3骨折的骨折线在三角肌止点的远端，肱骨上段处于外展位。
【治疗原则和方案】
肱骨干骨折复位要求不高，接触面达1/4-1/3. 成角畸形不超过50都可以获得良好的功能和外观的恢复。多处复位是肱骨干骨折骨不连接的原因之一。
1. 非手术治疗 U型石膏夹
（1） 悬吊石膏 （2） 胸肱石膏
（3） 尺骨鹰嘴突牵引 后两种方法已很少应用。 2. 手术治疗 手术指征：
（1）骨折断端间有软组织嵌入。
（2）开放性骨折有条件的在清创时即行内固定。 （3）已产生骨不连接者。
（4）复位位置不满意，希望能达到解剖复位者。
内固定方法很多，有各种接骨板、螺丝钉以及交锁髓内针等。
3. 并发症的处理 桡神经损伤以观察为主，但应使用肌电图随访观察神经恢复情况。大部分患者预后良好。
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