临床诊疗指南与技术操作规范汇编（外科综合分册）
3. 术方选择
（1） 右侧结肠癌包括盲肠癌、升结肠癌和肝区癌，均宜选作右半结肠切除术，切除范围包括末端回肠15cm,整个右侧结肠和1/2横结肠及大部分大网膜，可保留胃网膜血管弓，在回结肠血管根部和结肠右血管根部结扎、断离并清除其周围淋巴结。肝曲癌时尚需结扎、断离胃网膜右血管和结肠中血管，并清除其周围淋巴结，切除全部大网膜和2/3以上横结肠，必要时需游离脾曲，行回肠横结肠或回肠降结肠吻合术。
（2） 横结肠癌可选作横结肠切除术，切除范围包括整个横结肠、肝曲、脾曲、全部大网膜，在结肠中血管根部结扎、断离，并清除其周围淋巴结，行升结肠与降结肠吻合术。如癌肿位于横结肠右侧或伴慢性结肠梗阻时，可选作扩大的右半结肠切除术，其切除范围相当于右半结肠切除加横结肠切除术，行回肠降结肠吻合术。
（3） 左侧结肠癌包括脾曲癌和降结肠癌可选作左半结肠切除术，其切除范围包括大部分网膜、不少于1/2横结肠和整个降结肠，行横结肠乙状结肠吻合术，在结肠左血管根部结扎、离断，清除其周围淋巴结，当降结肠癌位于降乙结肠交界处时，尚需结扎、断离乙状结肠血管，并清除其周围淋巴结，切除部分乙状结肠，行横结肠与乙状结肠吻合术。
（4） 乙状结肠癌原则上以乙状结肠切除术为主，但鉴于乙状结肠的长度个体差异较大加上癌肿位置的高低，在接近降结肠处就需作左侧结肠包括乙状结肠在内的切除术，如癌肿位于直乙结肠交接处，则需行全部乙状结肠及部分直肠切除、结盲肠吻合术。
（5） 右侧结肠癌并发梗阻时，可行右半结肠切除一期回结肠吻合术。
（6） 左侧结肠癌并发梗阻时，原则上宜争取作左半结肠切除，但不作一期吻合，先作横结肠和乙状结肠双管造口，二期再行吻合，因为一期切除的5年生存高于二期切除，切除率也是一期切除高，因此只要条件许可就不应放弃这一机会。当然如果病人全身情况极差，不能耐受切除手术或由于局部解剖条件等因素不允许时，可先作横结肠拌式造口，一期切开减压，二期再作切除手术。脾曲癌肿伴梗阻时，如病员情况许可，可选作扩大的右半结肠切除术，行回肠降结肠一期吻合术，避免吻合口漏的危险。
（7） 乙状结肠癌并发梗阻时，宜争取一期作乙状结肠切除，近端结肠造口、二期进行吻合术。
4. 化疗当前国际上对化疗在结、直肠癌的地位和疗效已予肯定，选用药物也有了份致公认的方案。5氟尿嘧啶(5-FU)十四氢叶酸钙(CF)是标准的一线治疗和辅助治疗方案，对5-FU/CF疗效不佳、耐药的病例可选用羟基喜树碱(HCPT)，对复发病例及伴肝、肺转移的病例亦可用5FU/CF+HCPT联合方案。在条件许可的情况下，也可采用新一代口服氟尿嘧啶类药物取代静脉途径给药。对复发或转移性病变的病例，同样在条件许可的情况下可采用以草酸铂为主的新联合方案。复发性和转移性病变，在条件许可时亦可选用拓扑异构酶I抑制剂开普拓(campto, CPT-II)，即依利替康(lrinotecan)。
化疗时注意事项：
（1） 化学治疗是一个不断发展的治疗手段，不但新药物不断出现，逐步取代原有药物，给药的方法、剂量都随着不断改变;不同药物联合应用的方案也通过研究不断改进;加上每个具体病员对化疗药物的敏感性不同以及病情的不同，在药物、剂量和方法上都应作相应的调整，也允许作适当调整。
（2） 不同药物会有不同的副作用，因此必须熟悉各种药物的常见副作用，在尽可能的范围内采取措施来减轻或避免这些副作用的发生，为此，在进行化疗前应常规作血常规、肝肾功能等测定，明确有无需要预先纠正和不适宜进行化疗的情况。
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第七章 直肠癌
【概述】
直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，就全国范围而言，目前直肠癌在大肠癌肿所占的比例高于结肠癌，在直肠癌中，70%以上属位于腹膜返折以下低位直肠癌，由于其解剖部位特点，手术难度高，为根除肿瘤，往往需切除肛门，作永久性腹部结肠造口(俗称人工肛门)，故早期发现、早期诊断、及早治疗不但是提高手术效果的关键，也是保留肛门避免永久性腹部造口的主要措施。
【临床表现】
1. 便血是最常见的症状之一，血色大多鲜红、与粪便不混，一般量不多故极易被误认为痔出血，如癌肿位于直肠上段，则血色可较暗并与粪便相混，故从便血的色泽及其与粪便的关系可以判断病变在直肠内的位置高低。
2. 排便习惯改变也是最常见的症状之一。主要是便频，即排便次数增加，粪便的质并无改变，每次粪便量不多，有排便不尽感，但并不是腹泻，有时有黏液便，一般黏液量不多。如黏液量很多，则可能是有一个大的绒毛状腺瘤癌变，当然随着肿瘤增大，病员可出现便秘、排便困难甚至梗阻。同时可见有粪便变形、粪便变细等现象。
3. 便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血液，这是直肠内有一个大的肿瘤引起直肠饱满感后所致的症状。
4. 肛门和会阴部疼痛，最初出现在排便时，以后呈持续性，这是低位直肠癌侵犯肛管和肛门括约肌后产生的症状，甚至可出现骶尾部疼痛，有时还向下肢放射，表示肿瘤侵及骶骨及骶神经丛，这些都是晚期症状。
【诊断要点】
1. 直肠指检是首要的检查和诊断步骤，扪及病变后应注意病变下缘至肛缘的距离、大小、部位（以截石位为标准，描述其相当于几点到几点），病变上缘是否可扪及，形状，活动度，基地浸润感，病变表面光滑度、质地，肠腔有无狭窄，指套上有无黏液、脓血等情况。
2. 女性病人还应常规作阴道指检，双合诊了解癌肿有无浸润阴道，子宫附件有无受侵。 3. 纤维结肠镜检同样是必不可缺的检查内容，其目的不但在于咬取组织作病理检查，还在于检查有无同时存在的病变包括良性与恶性肿瘤，为制定手术和治疗方案提供依据。
4. 气钡双重对比造影摄片可作为纤维结肠镜检的补充或者替代，即在纤维结肠镜检不满意时或无条件作结肠镜检时，可作气钡双重对比造影摄片来了解有无同时存在的多处原发病变，但不能依赖X线造影片作为诊断依据，特别在低位直肠癌时，造影片中常看不到病变并不能作为排除诊断的依据，此外，由于无条件作纤维结肠镜检，因此至少应作硬管的乙状结肠镜检，同时可咬取活组织作病理检查。
5. 直肠腔内B超扫描（目前我院尚无此项检查，必要时建议患者到上一级医院检查）是当前国际上列为术前常规检查的项目之一，因为通过腔内B超扫描可了解肿瘤浸润深度和局部淋巴结有无受侵，从而为术前病期评估提供依据，在腔内B超中肿瘤局部浸润可按下列标准进行分期:
（1）uTl 肿瘤局限在黏膜、黏膜下； （2）uT2 肿瘤浸及肌层； （3）uT3 肿瘤穿透肠壁；
（4）uT4 肿瘤侵及邻近器官组织。
此项检查目前国内绝大多数医院因无设备尚无法进行，但对已具备条件的医院，应尽量利用此设备为术前病期评估和治疗方案制定提供有用的信息和依据。
6. 盆腔CT扫描不是常规检查项目，但对临床检查判断肿瘤已穿透肠壁包括直肠指检肿瘤活动度降低和腔内B超提示为uT3的病例，以及拟行手术前放疗的病例，均应作盆腔
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CT扫描以进一步了解病情，为最终制定和实行治疗方案提供依据。在盆腔CT中同样可按下列进行分期:
（1）I:肠壁未增厚；
（2）Ⅱ:肠壁增厚>0. 5cm；
（3）Ⅲa:肿瘤穿透肠壁至周围组织结构，但未侵及盆壁； （4）Ⅲb:肿瘤侵及盆壁； （5）Ⅳ:有远处器官侵犯；
7. 直肠癌的诊断实际上包含两大内容：一方面要确定诊断，另一方面对病期进行评估，从后面这个要求来看，应包括肝脏B超扫描和胸部后前位摄片，对发现肝、肺有转移的病例则还应作相应的脏器CT扫描。
【治疗原则和方案】 1.治疗原则
（1） 当前对直肠癌的治疗是以手术治疗为主的综合治疗，包括化疗、放疗、生物免疫治疗以及中医中药治疗。而综合治疗的应用则需根据病期、肿瘤恶性度以及病人的具体情况而定。
（2） 外科手术的主要目标是根除肿瘤以达到长期生存目的，但还必须兼顾力争术后有良好的生活质量，包括正常的排便控制功能和排尿、生殖功能。但不应为追求术后生活质量而放弃根除手术的原则。
（3） 对进展期病变已无法行根除性切除的病例，治疗目的是延长生存，减轻病痛和改善生活质量。鉴于肠道肿瘤最终会发生梗阻、溃烂出血而引起穿孔，故只要肿瘤可以切除，均应争取作原发肿瘤的姑息性切除，并进行综合性治疗。
（4） 对肿瘤局部广泛浸润或呈冰冻盆腔已无法切除的病例，若无远处转移可采用以放疗和化疗相结合的综合治疗。在临床上无梗阻症状时，无须考虑作预防性结肠造口，放疗过程中出现梗阻可再行结肠造口;如开始时即伴梗阻症状，则宜先行造口手术，再给予放疗。对肿瘤局部广泛浸润伴远处转移的病例，则不宜放疗，只能行以化疗为主的综合治疗。
（5） 对伴远处器官单发转移的病例或先期切除原发肿瘤二期切除转移肿瘤可行一期切除原发肿瘤与转移肿瘤，手术前、后辅以化疗。对伴远处器官多发性转移的病例，如原发性肿瘤尚能切除者、则可作原发肿瘤的姑息性切除加手术前、后化疗，对原发肿瘤已无法切除的病例、则给予以化学治疗为主的综合治疗。
（6） 直肠癌伴急性梗阻时如经积极非手术治疗能得到缓解，则可行择期手术，但经积极非手术治疗不能缓解时则可行急症手术，并争取一期切除原发肿瘤，对可恢复肠道连续的病例应先行结肠造口，二期再予吻合恢复肠道连续。
（7） 直肠癌并发急性穿孔时，应在积极抗休克的同时进行急诊手术。能一期切除者应尽量一期切除，肿瘤不能切除时应尽量在肿瘤近端作结肠造口，并清除造口远端肠腔内粪质，防止粪便继续通过穿孔处进人腹腔。
2. 手术前准备 同结肠癌。
3. 手术方式的选择原则 当前在直肠癌中保留肛管括约肌功能的手术已成为首选的术式，但并非所有的直肠癌病例均能选作保肛手术，还有一定一比例的病例无法选作保肛手术，故在手术方式的选择上有几条原则是需要遵守的：
（1）手术方式的选择需根据下列几个因素来决定:
①肿瘤距肛缘的距离:距肛缘5Cm以内的病变，首选腹会阴切除术(即Miles术)。 ②病变的浸润范围:浸润范围广的原则上不宜选作保肛手术。
③病变的恶性程度:恶性度高的切除范围要大一些，保留肛门的机会要低一些。
④病员的体形及性别:男性肥胖者保留肛门的难度大，可能性低，反之女性、瘦的病员，保肛成功率会高一些。
⑤病员的年龄、体质以及原有肛门括约肌功能:老年原有肛门括约肌功能较弱的病员，
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保肛手术后会出现失禁现象，故还不如选作腹会阴切除术，反之老年体弱但肛门括约肌功能仍强者符合保肛条件者仍以保肛手术为选，因为保肛手术的创伤比腹会阴切除术小。
（2）最终的术式选择应在术中根据病员情况全方位考虑后决定，不能完全凭术前检查作定论。
（3）女性位于直肠前壁的肿瘤或肿瘤侵犯肠周径≥1/2者，为降低术后局部复发的几率，可选作包括子宫、附件在内的后盆腔清除术。
（4）选作肿瘤局部切除术的病例应符合下列条件: ①局限于黏膜或黏膜下层的肿瘤(即原位癌和早期癌)； ②肿瘤大小≤3cm；
③肿瘤呈增生隆起型或浅表溃疡型； ④肿瘤属低恶性或一般恶性； ⑤无直肠系膜淋巴结肿大； ⑥肿瘤距肛缘<7；
⑦老年、体弱伴心、肺、肝、肾功能不全，对经腹手术不能耐受的局限于肠壁内的肿瘤，可以考虑采用以局部切除术为主的综合治疗。
（5）术式的选择除上述因素外，还受到器械设备、病员经济条件、术前辅助治疗的应用，以及外科医师的技术因素等多方面的限制与科技发展新技术、新术式的出现和影响，因此最终还必须根据具体情况来决定。
4. 放射治疗 以往认为直肠癌对放疗是不敏感的，现已肯定放疗对直肠癌有一定疗效，属中度敏感，不能取代外科手术但可用作辅助治疗，目前常用的有下列几种方法（目前我院尚未开展放疗技术，必要建议患者到上一级医院放疗）
（1） 术后放疗：这是比较传统也是欧洲推荐的方法，主要适用于Dukes'B。
（2）术前放疗:这是当前美国采用的方法，主要用于DukeSB、C期病例，主要优点是局部血氧供应好，放疗敏感性高，可使肿瘤缩小，降低病期，提高手术切除率和保肛成功率;重建肠道连续不受放射影响，放射性直肠炎和吻合口狭窄的发生率低;总的放疗副反应发生率低。对降低术后局部复发率疗效肯定，与术前化疗合用可进一步提高放疗疗效，并可提高术后生存率。因此在有条件的情况下，可优先考虑选用。术前放疗剂量以40一45Gy为宜。放疗结束后应休息4一6周再行手术，手术时间过早有增加术中出血和组织器官损伤以及增加术后并发症的危险。复发再手术病例宜常规术前放、化疗后再手术。
（3） 夹心放疗:特别适用于老年、体弱、对经腹手术耐受性差而术前检查肿瘤尚局限于肠壁的低位直肠癌，可于术前1天给予一个较大剂量的照射，第2天立即行肿瘤局部切除，术后待伤口愈合即再继续化、放疗的病例，术前给5一l0Gy，术后再给45一50Gy。放疗剂量可视病员耐受程度作适当的调整。
（4） 术中放疗:在有条件的医院，对术中发现肿瘤局部浸润或手术不能根除的部位可采用术中放疗，其效果较术后放疗佳，副反应也可较轻，但必须注意控制剂量不能按体外放射剂量来计算。因其作用要增加好几倍，如给同样剂量将造成严重的毒副反应。
（5） 直肠腔内放疗:这种放疗由于其穿透力小，故仅适用于浅表的病变，亦即黏膜和黏膜下早期癌不适宜于局部浸润深的病变，不能用于取代术前或术后放疗。
5.化疗治疗 同结肠癌。
第八章 急性阑尾炎
【概述】
急性阑尾炎是临床上最常见的急腹症。阑尾是一个细长的管状结构，远端为一盲端，各种原因导致阑尾腔发生梗阻时，梗阻远端的死腔容易发生感染。引起阑尾腔梗阻的原因主要为阑尾腔内异物和阑尾壁淋巴滤泡增生，阑尾组织结构改变导致的阑尾蠕动功能减弱
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招致阑尾腔内异物不易排出。另外，各种类型的阑尾肿瘤也可以导致阑尾梗阻。阑尾腔发生梗阻后阑尾黏膜仍然分泌黏液，导致阑尾腔内压力升高、血运障碍;阑尾管腔阻塞后细菌人侵繁殖，损害阑尾钻膜上皮，形成溃疡，炎症波及阑尾肌层;阑尾壁间质压力升高后妨碍动脉血液供应，造成阑尾坏疽。根据急性阑尾炎的临床病理过程，可以分为急、坏疽性及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。部分急性单纯性阑尾炎经过及时的药物治疗炎症可以消退，其中大部分转为慢性阑尾炎，易反复发作；化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎可以为大网膜所包裹，则发展成为弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克，部分病人可能并发化脓性门静脉炎。本病可以发生于任何年龄，以青壮年多见；小儿、老人和妊娠期阑尾炎的临床表现各有特点;一些阑尾炎的表现不典型，如异位阑尾炎;容易与引起右下腹疼痛的其他疾病混淆，造成误诊误治，需要引起重视。
【临床表现】 1. 症状
（1） 腹痛：腹痛几乎见于全部的急性阑尾炎病人。腹痛起始于上腹部或脐周围，数小时(一般6-8小时，不少于2小时)后转移到右下腹部并固定，称为转移性右下腹痛，为急性阑尾炎的典型症状，见于70%-80%的病人。部分病人起病时腹痛即位于右下腹部。单纯性阑尾炎时腹痛呈钝痛或胀痛，阑尾腔梗阻时表现为阵发性绞痛;当阑尾发生蜂窝织炎或坏疽时，呈阵发性跳痛；阑尾穿孔的瞬间可以感觉疼痛突然减轻，但不久右下腹的腹膜炎加剧，疼痛再次加重，疼痛在深呼吸或咳嗽时加重（Deaver征）。阑尾蛔虫引起的腹痛呈间歇性绞痛，腹痛重而体征轻微，间歇期病人安静如常，症状、体征不符为其特点。不同部位的阑尾其发生转移痛的部位也有区别，如盆腔位阑尾炎的腹痛位于耻骨上区，肝下区的阑尾炎引起右上腹痛，极少数左下腹阑尾炎呈左下腹痛。
（2） 胃肠道症状:起病早期伴随腹痛可有反射性恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；厌食几乎是所有病人的普遍表现。疾病晚期发生阑尾穿孔引起腹膜炎时，呕吐呈溢出性。排便次数增多见于起病后早期，系炎症刺激使肠蠕动加快所致；部分病人可能发生腹泻;盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠引起排便和里急后重症状。弥漫性腹膜炎导致肠麻痹，排气、排便减少或停止。
（3） 全身症状：倦怠乏力是急性阑尾炎常见的全身表现。多数病人起病后体温轻度升高，多数病人的体温在38℃以下，炎症加重时可以升达38-39℃，阑尾坏疽穿孔时体温达39--40℃，少数病人伴有寒战，发生门静脉炎时尚可伴有轻度黄疽。
2.体征
（1） 病人行走缓慢，轻度弯腰并向右倾斜，右手轻置于右下腹，卧床时喜屈曲右髋。 （2） 右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的体征。压痛点通常位于麦氏点( Mc Burney)点或兰兹(Lanz)点，可随阑尾位置的变异改变，但压痛点应始终位于一个固定的位置上。起病早期疼痛自觉位于上腹部或脐周时，右下腹即可出现固定压痛。压痛的程度和病变的程度相关，炎症加重时压痛范围也随之扩大，阑尾穿孔后发生弥漫性腹膜炎时压痛范围可以波及全腹，但仍以阑尾所在的位置严重。
（3） 腹膜刺激征：是壁层腹膜受到炎症刺激时产生的防御性反应。受累部位腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)，提示阑尾炎症加重。出现化脓、坏疽和穿孔等病理改变。腹膜刺激征的范围与病变程度相关。但在小儿、老年人、孕妇、肥胖、极度虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可能不明显。
（4） 右下腹包块:查体发现右下腹饱满，扪及边界不清、固定、有压痛的包块，多为大网膜包裹病变的阑尾所致，此时应考虑阑尾周围脓肿的诊断。
辅助诊断的其他体征: ①结肠充气试验( Rousing征 )，使结肠内气体进人盲肠，刺激发炎的阑尾，使疼痛加重。
②腰大肌试验：阳性表明发炎的阑尾位置深在，位于盲肠后位。腰大肌前方。
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