临床诊疗指南——外科
③闭孔内肌试验：阳性时表明阑尾靠近闭孔内肌。
④直肠指诊：盆腔位低位阑尾炎时，直肠右前壁有触痛；阑尾穿孔形成腹膜炎时，直肠前壁广泛压痛；阑尾周围脓肿形成后，可以触及痛性包块。
⑤诊断性腹腔穿刺和灌洗:对于诊断困难、尤其是与不典型的消化性溃疡急性穿孔鉴别困难者，在无明显腹胀的情况下，可以在右下腹行诊断性穿刺并将穿刺或灌洗抽出的液体涂片检查，对于鉴别诊断有帮助。
3. 辅肋检查
（1） 实验室检查:
①血液检查:大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高，与阑尾炎症的严重程度相关。一般白细胞计数在(10-20)3109/L，可以发生核左移。单纯性阑尾炎和老年病人的白细胞可以无明显升高。
②尿液检查:急性阑尾炎时尿常规检查一般无异常发现。如果尿中发现少量红细胞，这是由于阑尾与输尿管或膀胧邻近，炎症刺激导致输尿管或膀胧充血所致。
（2） 影像学检查：在急性阑尾炎的诊断中，影像学检查并非必需，其鉴别诊断的价值更为重要，在诊断有疑问时根据情况选用。
1) B型超声检查:有时可以发现肿大的阑尾或已经形成的脓肿。更为重要的意义在于鉴别诊断，如与泌尿系统疾病和妇科盆腔疾病的鉴别。
2) X线检查：①腹部平片:可以见到盲肠扩张和液气平面。偶可见钙化的粪石和异物影。有时可能发现泌尿系结石。对消化性溃疡的急性穿孔和肠梗阻有鉴别诊断意义。②胸部平片：用于鉴别呼吸系统疾病，有时能够发现肺部和胸膜病变。③CT：能够获得与B超检查相似的效果，尤其是对阑尾周围脓肿的诊断。
【诊断要点】
1. 大多数具有典型的转移性右下腹痛。
2. 胃肠道症状厌食、恶心、呕吐，或初始即为右下腹痛。部分病人可以有排便次数增多或腹泻。晚期穿孔形成弥漫性腹膜炎时出现肠麻痹。
3. 全身症状体温升高达38℃左右，全身中毒症状如倦怠、乏力、头痛、脉快。 4. 右下腹固定压痛，合并阑尾穿孔时出现腹膜炎体征。
5. 结肠充气试验可能阳性，腰大肌试验、闭孔肌试验、直肠指诊等检查措施，对于急性阑尾炎的诊断有辅助意义。
6. 白细胞计数升高，超过l03109/L。
7. 诊断有疑问时，酌情选用其他辅助检查手段，如B超、CT、腹部X线平片、诊断性腹腔穿刺和灌洗，避免误诊误治。
【治疗原则和方案】
1. 原则上急性阑尾炎一经确诊，应早期进行阑尾切除术。不同病理类型的阑尾炎手术方法的选择也有不同:急性单纯性阑尾炎行阑尾切除后，切口一期缝合，技术条件允许时也可以采用腹腔镜阑尾切除术。急性化脓性或坏疽性阑尾炎行阑尾切除的同时，如果腹腔内有脓液，需用湿纱布蘸净后关腹，切口一期缝合，必要时切口放置引流。如果阑尾已经穿孔，宜采用右下腹经腹直肌切口，便于探查操作，切除阑尾后清除腹腔内脓液，根据术中情况放置腹腔引流。需要保护和冲洗切口，一期缝合后放置引流。术后切口有感染迹象时及时引流。如果已经形成阑尾周围脓肿，处理原则见本章第三节。
2. 手术前即应用抗生素，有利于防止术后感染的发生。
3. 急性阑尾炎的非手术治疗适用于以下几种情况：急性单纯性阑尾炎早期;病人拒绝手术治疗或客观条件不允许；病人伴有其他严重器质性疾病不能耐受手术。此时主要治疗措施为补液和选用有效的抗生素。如果在非过程中病情加重，应及时转为手术治疗。
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第九章 急性胆囊炎
约95%的急性胆囊炎病人存在胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎。约5%的急性胆囊炎病人没有胆囊结石，这种类型的急性胆囊炎称为急性非结石性胆囊炎。
第一节 急性结石性胆囊炎
【概述】
本病女性多见。急性结石性胆囊炎多数是由于胆囊颈结石嵌顿，胆汁淤滞于胆囊并且浓缩，高浓度的胆汁酸刺激胆囊壁，胆囊赫膜充血、水肿，继而并发细菌感染，胆囊壁产生化脓性炎症，严重者会产生胆囊赫膜坏死，甚至胆囊穿孔。
【临床表现】 1. 症状
（1） 腹痛：急性胆囊炎的典型表现为右上腹持续性胀痛，伴阵发性绞痛，右肩部或右侧背部放射。腹痛常于饱餐、进食油腻食物之后发作，也有部分病人在夜间发作。
（2） 发热：病人多有体温上升，感染严重者毒素吸收过多，体温可高达40℃。 （3） 消化道症状：部分病人出现恶心、呕吐、不思饮食等消化道症状。
（4） 黄疸：急性胆囊炎病人中约有25%出现轻度黄疽。其原因可能是急性胆囊炎发作时肿大的胆囊压迫胆总管或炎症刺激Qddi括约肌痉挛，另外，如果胆囊结石进入胆总管或Mirizzi综合征也可形成梗阻性黄疽。
2. 体征 根据感染程度的不同，病人可出现不同程度的右上腹压痛、反跳痛、右上腹可触及肿大的胆囊以及Murphy征阳性。感染严重者可出现右上腹或上腹部局限性肌紧张。若胆囊穿孔，则出现腹肌紧张、压痛、反跳痛的范围扩大。
3. 实验室检查大多数病人的白细胞计数、中性粒细胞比例增高。部分病人血清胆红素、转氨酶轻度增高，1/3的病人血淀粉酶增高。
4. 影像学检查B超可提示胆囊肿大、胆囊结石，胆囊壁增厚可出现“双边征”。此外，有条件的医院可选用99m Tc-EHIDA检查，由于急性胆囊炎有胆囊颈部梗阻，因此胆囊不会显影，如果胆囊显影，95%的病人可排除急性胆囊炎。
【诊断要点】
典型的右上腹痛病史、右上腹压痛、反跳痛和Murphy征阳性，结合B超、血常规、生化检查，本病的诊断并不难。但本病应与胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝区肿瘤并发肠梗阻或穿孔相鉴别。胃、十二指肠溃疡穿孔腹部站立位X光平片可发现隔下游离气体，肠梗阻的病例可发现液平，急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶会增高，B超可发现胰腺肿大等改变，高位阑尾炎病人不会出现胆囊肿大和胆囊结石。如果病情需要，可到上一级医院行更高级别的影像学检查如CT、 MRCP等。另外，对于高龄病人须与心绞痛的发作相鉴别。
【治疗原则和方案】
1. 非手术治疗 发病初期可试行保守治疗，包括：禁食、胃肠减压、合理使用抗生素、解痉、支持治疗、维护水、电解质、酸碱平衡。但在保守治疗的同时应密切观察病情的变化，并积极做好各项手术前准备，完善相关的各项术前检查。
2．手术治疗 如果经上述非手术治疗之后，病人出现腹痛加重、体温上升、腹部体征不缓解甚至加重、白细胞计数和中性粒细胞不下降或上升，则提示非手术治疗的疗效不佳，如无手术禁忌症应考虑手术治疗。另外，已经发生坏疽或穿孔而出现腹膜炎征象者，也应及时行手术治疗。手术方式通常采用开腹胆囊切除术。如果病人同时合并心、肺功能不全或有严重的代谢性疾病，而无法接受长时间的麻醉和手术，但胆囊炎症经非手术治疗得不到好转，可行胆囊造瘘术。另外，如果病人病情危急，全身情况很差，开腹之后发现胆囊三角水肿、粘连严重，胆囊管、胆总管、肝总管解剖关系不清，为抢救病人的生命，
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避免胆道损伤，也可暂行胆囊造瘘术。
第二节
急性非结石性胆囊炎
【概述】
本病的病因不十分清楚，常见于机体遭受严重的创伤，如大手术、大面积烧伤或危重疾病之后，发病率占急性胆囊炎的4%-8%。可能是因机体的应激反应影响到胆囊的血供而诱发本病。另外，长期禁食、胃大部切除术、迷走神经切断术后，胃排空延迟而导致胆汁淤滞、胆汁的黏稠度增高，若发生细菌感染，就有可能在没有胆囊结石的情况下产生胆囊急性化脓性炎症。由于本病多发生于严重创伤之后，病人的抵抗力低下，病情常发展较迅速，约75%的病人出现胆囊坏疽，15%的病人出现胆囊穿孔。 【临床表现】
1. 症状急性非结石性胆囊炎的临床表现常与急性结石性胆囊炎相似。大多数病人出现持续性右上腹胀痛、寒战、高热，亦可出现恶心、呕吐等消化道症状。
2. 体征同急性结石性胆囊炎，病人可出现不同程度的右上腹压痛、反跳痛，Murphy征阳性。上腹部也可触及肿大的胆囊。
3. 实验室检查大多数病人白细胞计数、中性粒细胞比例增高，急性非结石性胆囊炎病人的白细胞计数常高于2. 0 X 109 /L。部分病人也有血清胆红素、转氨酶、血淀粉酶增高。 4. 影像学检查B超、CT可发现肿大的胆囊，胆囊壁增厚。 【诊断要点】
在病人遭受大手术、严重创伤、长期禁食等情况之后出现右上腹痛、发热，右上腹或上腹部局限性肌紧张，右上腹压痛、反跳痛，Murphy征阳性。白细胞计数增高。B超、CT对本病的诊断较有帮助。 【治疗原则和方案】
由于本病极容易产生胆囊穿孔，所以本病只要一经确诊，在排除胆囊切除术的手术禁忌症之后，可积极做好各项手术准备，进行手术治疗。通常采取胆囊切除术。对于全身状况较差、不能耐受手术者，可暂行抗感染、支持治疗，同时密切观察病情的变化，如果在积极的治疗过程中出现腹痛加重，体温上升、腹部压痛加重、并出现右上腹或上腹部局限性肌紧张、白细胞计数、中性粒细胞增高时则应及时进行手术治疗。若病人的全身情况不能接受长时间的麻醉和手术，可行胆囊造瘘术。
第十章 原发性肝癌
【临床表现】
1. 有乙型、丙型病毒性肝炎史，部分病例有长期、大量饮酒史。
2. 症状起病隐匿，早期可无症状出现(亚临床期)，部分病例通过普查或肝病定期随访而被发现。常见的症状有:肝区隐痛，上腹饱胀，食欲减退，乏力，消瘦，不明原因的低热，以及腹泻、黄疽、腹水、出血倾向等肝硬化的症状。
3. 体征肝脏进行性肿大，上腹扣及肿块，质硬，表面光滑或凹凸不平，边缘不规则，有压痛，部分病例可见肝硬化体征，如蜘蛛痣、肝掌等。晚期有黄疽、腹水等。发生肺、骨等处转移时，有相应的体征出现。 【诊断要点】
1. 有乙型或丙型肝炎史。
2. 上腹隐痛，不明原因低热，上腹饱胀等消化道症状，上腹拍及肿块，质硬，有压痛，或有肝掌、黄疽、腹水等肝硬化体征。
3. 辅助检查以下辅助检查可根据病情进行
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（1） 乙型及丙型肝炎抗原抗体系统检查:若阳性则提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他检查有助于原发性肝癌的诊断。
（2） 甲胎蛋白(AFP)测定:AFP≥400μg/L，持续4周，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤，可诊断原发性肝癌。个别胃癌等消化道癌肝转移者，AFP亦可大于400μg/L，但转移性肝癌多无肝硬化，应注意鉴别。AFP大于正常而小于400ug/L者，有时见于活动性肝病，应作甲胎蛋白异质体检查，若扁豆凝集素结合型甲胎蛋白>25%，应高度怀疑原发性肝癌的可能。 （3） B型超声:是首选的影像学检查方法，无创伤，可反复、多次检查。原发性肝癌的超声图像包括低回声、高回声和等回声，以低回声最常见，周围可见声晕。等回声与周围正常肝组织相似，病变范围较大时常易遗漏。B超可同时显示门静脉、肝静脉和胆管的正常解剖走行、受压移位等情况。门静脉或下腔静脉内有絮状回声提示有癌栓形成。
（4） 电子计算机体层扫描(CT):原发性肝癌的病灶多呈低密度区，可同时增强扫描，更好地显示病变部位，有利于鉴别诊断。
（5） 磁共振成像技术(MRI) : T1加权图像多为低信号，T2加权图像多呈中等偏高信号。对鉴别原发性肝癌与局灶性结节增生、肝海绵状血管瘤等良性肿瘤，MRI优于CT（我院尚未开展此检查项目，必要时到上一级医院检查）。
（6）动脉造影（DSA）:经股动脉行腹腔动脉或肝动脉造影可以确定瘤的部位和性质，还可向肝动脉行化疗药物灌注和进行肝动脉栓塞（TACE）（我院尚未开展此检查项目，必要时到上一级医院检查）。
（7）细针穿刺或腹腔镜活体组织检查:对不能确立诊断而又高度怀疑原发性肝癌且不宜手术探查的病人，可在B超引导下行细针穿刺或腹腔镜活体组织检查。但两者均为侵入性检查，可能有一定的并发症发生，应慎用。 【治疗原则和方案】
1. 手术切除手术切除仍然是延长肝癌病人生存期的首选治疗方法。适应症：全身情况较好，心、肺、肾功能无严重损害，能耐受手术;无远处转移；肝功能Child分级B级以上；影像学检查显示肿瘤局限于肝的一叶或半肝，未侵犯肝门及下腔静脉，有可能切除者；术前判断术后剩余肝脏有足够的质量且血供和静脉回流不受影响，肝功能能代偿者。切除方法有规则件肝切除术和非规则性肝切除术。规则性肝切除术包括肝段切除、肝叶切除、半肝切除和肝三叶切除等，不规则性肝切除术即局部切除。具体采取何种切除方法应根据肿瘤的大小、部位、肝硬化程度和病人自身情况等决定。
2. 二期手术切除术前影像学检查或术中探查发现肿瘤较大，剩余肝脏偏小，一期切除困难，而又无黄疽、腹水者，经肝癌综合治疗，如肝动脉结扎（HAL）、经动脉化学栓塞（TACE）等，使癌肿缩小而离开重要的血管或剩余肝脏代偿性增大后，可行二期手术切除肿瘤。 3. 复发性肝癌手术再切除首次肝切除术后残留隐性癌灶或剩余肝脏再发癌，病人全身情况允许且癌肿能切除者，可行手术再次切除甚至多次切除，能延长生存期。
4. 肝癌破裂出血的紧急处理若病人全身情况允许，肿瘤能够切除及技术条件许可，应在积极抗休克的同时争取手术探查，行肝切除、HAL或纱布填塞止血，若判断肿瘤不能切除或全身情况差者可试行TAE止血。
5. 原位肝移植术伴有肝硬化的小肝癌无血管癌栓且肝功能较差者，可到有条件的医院行肝移植术。
6. 肝动脉结扎(HAL)、术中肝动脉栓塞(OHAE)及全植入式药物灌注置人泵(DDS) 肝癌巨大，术中估计切除后剩余肝不能代偿者裂出血不能切除者，或一期切除困难者，可到有条件的上一级医院行HAL或OHAE。术中探查肝癌不能切除者，术后可经DDS泵化疗。 7. 肝动脉化疗栓塞术(TACE) 不能切除的大肝癌或肝内多发性肝癌，肝功能Child B级以上者可考虑到上一级医院行TACE。此法疗效仅次于手术切除。
8. 经皮穿刺无水酒精注射(PEI) 对小肝癌可每周注射1-2次，每次1-5ml，5年生存率与手术切除相仿。
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9. 其他疗法对中晚期肝癌或不能切除者，可采用放射治疗、射频治疗、冷冻治疗、微波治疗、超声聚能治疗等。
第十一章 胰腺炎
胰腺炎是一组常见的胰腺疾病，包括急性胰腺炎和慢性胰腺炎。胰腺假性囊肿为胰腺疾病的常见并发恒，多与急性胰腺炎或慢性胰腺炎有关。
第一节 急性胰腺炎
【概述】
急性胰腺炎是发生于胰腺的炎症性疾病，为外科常见的急腹症之一，可发生于任何年龄，其高发年龄为40~60岁，女性稍多于男性。发病因素所而复杂，在我国以胆源性占首位，其次为酒精性和高血脂性，其他原因还包括外伤、药物、ERCP等，尚有少数原因不明。诱发因素常与高脂饮食及饮酒有关。
【临床表现】 1. 症状
（1）腹痛：突发上腹剧痛，多向左腰背部放射。
（2）腹胀：有时程度非常严重，不仅胀气，有时有大量腹腔积液。 （3）恶心、呕吐：开始较为严重。
（4）发热：开始在38℃左右，若继发感染，常出现驰张型高热。 （5）休克：早期出现严重休克常提示病情严重。
2. 体征 不同程度的腹膜刺激症状，入压痛、反跳痛，严重者有不同范围及肌紧张。严重时脐周皮下出现淤斑，为Cullen征，腰肋部皮下出现淤血斑，为Grey-Turner征。多有腹腔积液，常呈褐色。
3. 病程各期的临床特点 重症胰腺炎常常有三个临床分期：
（1）急性反应期：自发病至两周左右，主要并发症有蟹壳、肾衰、呼衰、脑病等。 （2）全身感染期：2周~2个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。
（3）腹膜后残腔感染期：时间在发病2~3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常引流不畅，或伴有消化道瘘。
所有重症急性胰腺炎病人均有急性反应期，继发感染则进入全身感染期，若非手术治疗而引流不畅则进入腹膜后残腔感染期。
4. 严重度分级 急性胰腺炎没有局部并发症和脏器功能不全者，属于轻型急性胰腺炎，仅出现极轻微的脏器功能紊乱，对及时治疗的反应良好，临床恢复顺利。急性胰腺炎出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或伴有脏器功能障碍者属于重症急性胰腺炎。在重症急性胰腺炎中没有脏器功能障碍者属于Ⅰ级，有脏器功能障碍者属Ⅱ级。凡有条件的单位，对重症急性胰腺炎的严重度评估还可以采用临床APACHE Ⅱ评分，以及Balthazar CT分级及评分。
【诊断要点】
1. 症状和体征 临床上具有上腹部突发性剧痛、腹胀、恶心呕吐，伴有不同程度腹膜刺激征。
2. 实验室检查
（1）白细胞计数增高：多在123109/L以上。
（2）血清淀粉酶测定：发病6小时后开始升高，升高值大于正常值两倍以上才有诊断意义。
（3）尿淀粉酶测定：发病24小时后开始升高，超过正常值两倍以上才有诊断价值。
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