【B】符合“C”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查 分析，及时反馈，改进。 【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后 完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等 实行病种规范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时 间。 1.2.4.1 提高工作效率，优化医 疗服务流程，缩短患者 诊疗等候时间和住院天 数。 【C】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 【B】符合“C”，并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。 2.缩短患者住院等候时间。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 【A】符合“B”，并 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使 用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.5.1 按照《国家基本药物临 床应用指南》和《国家 基本药物处方集》及医 疗机构药品使用管理有 关规定，规范医师处方 行为，确保基本药物的 优先合理使用。 【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优 先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及 反馈。 【B】符合“C”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反 馈，满足基本医疗服务需要。 【A】符合“B”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫 生行政部门的规定。 1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。 1.2.6.1 从严控制公立医院特需 【C】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 5
服务规模。 2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。 【B】符合“C”，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。 【A】符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。
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三、承担政府指令性任务
评审标准 评价要点 1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工 作计划，有实施方案，专人负责。 1.3.1.1 将对口支援基层医疗机 工作纳入院长目标责任 制与医院年度工作计 责。 【C】 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点， 实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 构（以下简称基层医院） 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 划，有实施方案，专人负 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【B】符合“C”，并 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。 1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律 法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.2.1 【C】 根据《中华人民共和国传 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 染病防治法》和《突发公 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 共卫生事件应急条例》等 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的 相关法律法规承担传染 预防等任务。 治疗和控制措施。 化处臵。 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对 隔离的分诊点进行初诊。 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 【B】符合“C”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处 理规范。 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。 【A】符合“B”，并 持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 病的发现、救治、报告、 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害 1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 7
1.3.3.1 开展健康教育与健康促 等多种形式的公益性社 会活动。 【C】 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 【B】符合“C”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益 性活动有定期效果评价，持续改进。 【A】符合“B”，并 医院达到无烟医院标准。 进、健康咨询、健康保健 康保健等公益性活动。 1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗 技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1.3.4.1 【C】 根据《中华人民共和国统 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基 计法》与卫生行政部门规 本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 定，完成医院基本运行状 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 况、医疗技术、诊疗信息 和临床用药监测信息等 相关数据报送工作，数据 真实可靠。 【B】符合“C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 【A】符合“B”，并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息严重错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。
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四、应急管理
评审标准 评价要点 1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县 域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 1.4.1.1 格执行各级政府制定的 域内突发公共事件的医 疗救援和突发公共卫生 事件防控工作。 【C】 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5.有完备的应急响应机制。 【B】符合“C”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行 流程。 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 【A】符合“B”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件 防控工作均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 遵守国家法律、法规，严 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 应急预案，主要承担本县 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 1.4.2.1 建立健全医院应急管理 责医院应急管理工作。 【C】 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调 人。 2.有信息报告和发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确 保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【A】符合“B”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改 进应急管理工作。 2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 组织和应急指挥系统，负 2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 9