诊。 【B】符合“C”，并 1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、 骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完 整，持续改进会诊质量。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、 骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组） 专科会诊。 3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手 术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。 2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。 2.3.5.1 仪器设备及药品配臵符 南（试行）》的基本标准。 【C】 1.仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。 合《急诊科建设与管理指 2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 【B】符合“C”，并 1.急救设备有专人保养维护。 2.急救药品有专人管理。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。 2.3.5.2 【C】 医护人员能够熟练、正确 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 使用各种抢救设备，掌握 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实 各种抢救技能，包括心肺 施，对于培训不合格人员实行离岗培训。 复苏技能。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。 4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使 用急诊科内的各种抢救设备。 【B】符合“C”，并： 1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。 2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、 气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。 2.3.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职 责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 25
2.3.6.1 资质的质量控制人员组 成质量与安全工作小 组，并有开展工作的记录 有能够显示，医院与科室 能定期评价，持续改进效 果的记录。 【C】 2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。 3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。 【B】符合“C”，并 1.有统计数据： （1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数； （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数； （3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比； （4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在 30分钟内到达手术室的比率； （5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数； （6）急诊患者中收入住院例数与比例； （7）急诊住院占全院住院比例。 2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。 3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再 完善的程序。 【A】符合“B”，并 1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安 全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。 2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。 3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。 由科主任、护士长与具备 1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。
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四、住院、转诊、转科服务流程管理
评审标准 评价要点 2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2.4.1.1 科服务管理工作制度和 便患者。 【C】 2.有部门间协调机制，并有专人负责。 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处 理方案。 5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录。 【B】符合“C”，并 1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人 员进行再培训。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进服务流程有成效。 完善患者入院、出院、转 1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 标准，改进服务流程，方 3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理 入院手续。 2.4.2.1 有为急诊患者提供合 【C】 1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 理、便捷的入院相关制度 2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。 与流程，危重患者应先抢 3.相关人员均知晓，并能履职。 救并及时办理入院手续。 【B】符合“C”，并 制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.4.2.2 院手续个性化服务和帮 助。 【C】 时服务。 【B】符合“C”，并 有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多 种服务的便民措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 为患者提供办理入院、出 办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小 2.4.3在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制 度。 27
2.4.3.1 在国家基本医疗保障制 织下，医院应建立与实施 双向转诊制度。 【C】 1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。 度框架内，在职能部门组 2.相关人员知晓其制度与流程。 【B】符合“C”，并 实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。 【A】符合“B”，并 1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。 2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前矛。 2.4.4加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医 疗服务。 2.4.4.1 【C】 加强转诊、转科患者的交 1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择 接，及时传递患者病历与 适宜时机。 相关信息，为患者提供连 2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的 续医疗服务。 转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。 3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。 2.4.5加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 2.4.5.1 加强出院患者健康教育 者健康知识水平和出院 后医疗、护理及康复措施 的知晓度。 【C】 1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 和随访预约管理，提高患 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处 28
五、基本医疗保障服务管理
评审标准 评价要点 2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。 2.5.1.1 有基本医疗保障管理制 【C】 1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。 度和相应保障措施，严格 2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。 收费服务管理，方便患者 3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。 就医。 4.相关人员熟悉并遵循上述制度。 【B】符合“C”，并 1.具备条件的医院，实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进基本医疗保障管理有成效。 2.5.2公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 2.5.2.1 公开医疗价格收费标准 和公示基本医疗保障支 付项目。 【C】 1.公示基本医疗保障服务收费标准。 2.公开医疗保险支付项目和标准。 【B】符合“C”，并 1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。 2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药 物和适宜技术。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进基本医疗收费管理有成效。 2.5.3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。 2.5.3.1 保障各类参加基本医疗 保患者知情同意。 【C】 1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。 保障人员的权益，强化参 2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。 【B】符合“C”，并 1.告知制度一定要落实到位，并知情同意。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进保障人员权益服务有成效。 29