和辅助科室之间的协调 配合。 3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。 【B】符合“C”，并 1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 【A】符合“B”，并 有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。 2.2.3.2 有门诊突发事件预警机 反应能力。 【C】 1.有应急预案，包括建立组织、设备配臵、人员技术培训、通讯保障、后勤保 2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 【B】符合“C”，并 1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 【A】符合“B”，并 1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部 门能积极响应。 2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 制和处理预案，提高快速 障等。 2.2.4根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量 诊服务、方便患者就医的 绩效考评和分配政策。 【C】 1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。 配套医疗资源。有改善门 2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。 【B】符合“C”，并 1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 2.有措施使门诊资源利用率最大化。 【A】符合“B”，并 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。
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三、急诊绿色通道管理
评审标准 评价要点 2.3.1合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和 药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 2.3.1.1 【C】 急诊科布局、设备设施符 1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感 合《急诊科建设与管理指 染管理办法》的相关要求。 南（试行）》的要求。 2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。 【B】符合“C”，并 急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急 诊服务效率。 【A】符合“B”，并 医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中， 有不断改进的措施，并获落实。 2.3.1.2 急诊科应当配备足够数 【C】 1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。 量，受过专门训练，掌握 2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。 急诊医学的基本理论、基 3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。 础知识和基本操作技 医护人员。 4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作 5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。 【B】符合“C”，并 1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。 2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。 3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。 【A】符合“B”，并 1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。 2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。 2.3.1.3 急诊医务人员经过专业 培训，能够胜任急诊工 作，考核达到“急诊医 师、护士技术和技能要 【C】 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊 医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。 2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。 3.有年度的培训计划并组织落实。 能，具备独立工作能力的 经验的护士担任。 21
求”。 【B】符合“C”，并 1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。 2.无毕业三年以下医护人员独立执业。 【A】符合“B”，并 1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。 2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。 2.3.1.4 急诊抢救工作由主治医 持与负责，急诊服务及 提高急诊分诊能力。 【C】 1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 （1）内科、外科专业能提供“24小时〓7天”连贯不间断的急诊服务。 （2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时〓7天” 连贯不间断的急诊服务。 【B】符合“C”，并 1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时〓7天”连贯不间断的急诊 服务。 2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时〓7天”连贯不间断的 急诊服务。 3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时〓7天”连贯不间断的心肺复苏等 抢救设备，有后勤保障支持服务要求。 4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落 实。 【A】符合“B”，并 1.输血部门能提供“24小时〓7天”连贯不间断的急诊服务。 2.医院所设二级专业皆能提供“24小时〓7天”连贯不间断的急诊服务。 师以上（含主治医师）主 2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 时、安全、便捷、有效， 4.连贯不间断的急诊服务，至少做到： 2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 2.3.2.1 【C】 落实首诊负责制，与基层 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 医疗机构建立急诊、急救 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊 转接服务制度。 救治的全过程。 3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。 4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。 【B】符合“C”，并 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展 质量评价。 【A】符合“B”，并 1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、 急诊与卫生行政部门的信息对接。 22
2.3.2.2 医院管理部门对急诊实 施管理与协调。 2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。 【C】 1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。 3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有重大突发事件医疗抢救记录。 2.有重大突发事件医疗抢救演练。 【A】符合“B”，并 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的 反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 2.3.3加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患 者，有效分流非急危重症患者。 2.3.3.1 【C】 加强急诊检诊、分诊，及 1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 时救治急危重症患者，有 2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级： 效分流非急危重症患者。 （1）1级/A级：濒危病人。 （2）2级/B级：危重病人。 （3）3级/C级：急症病人。 （4）4级/D级：非急症病人。 3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 【B】符合“C”，并 1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。 2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处臵，有去向登记。 【A】符合“B”，并 职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。 2.3.3.2 有急诊留观患者管理制 原则上不超过72小时。 【C】 1.有急诊留观患者的管理制度与流程。 度与流程，控制留观时间 2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。 【B】符合“C”，并 1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程 序。 2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。 【A】符合“B”，并 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72 小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。 2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付 23
费，保障患者获得连贯医疗服务。 2.3.4.1 医院功能任务相适应的 科室职责明确。 . 【C】 介入）与规范。 3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两 区”。 【B】符合“C”，并 1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据 急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区” （1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处臵，快速评估和初始化稳 定。 （2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处臵病 人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病 人应被立即送入红区。 （3）绿区，即4级病人诊疗区。 2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 3.并在评审申请前一年已执行。 【A】符合“B”，并 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并 在评审申请前一年已执行。 2.3.4.2 急诊分娩、急性心肌梗 【C】 颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时 实施急诊分区救治、有与 1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→ 急诊服务流程与规范，各 2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 对急性创伤、农药中毒、 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性 死、急性脑卒中、急性颅 限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 脑损伤、高危妊娠孕产妇 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药 等重点病种的急诊服务 流程与服务时限有明文 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、 有效的救治。 规定，能落实到位。（★） 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 2.有培训与教育，措施落实到位。 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 2.3.4.3 有保证相关人员及时参 加急诊抢救和会诊的相 【C】 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、 关制度。其他科室接到急 骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历 诊科会诊申请后，应当在 证实，下同）。 规定时间内进行急诊会 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 24