六、保障患者合法权益
评审标准 评价要点 2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 2.6.1.1 【C】 患者及其近亲属、授权委 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 托人对病情、诊断、医疗 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医 措施和医疗风险等具有 相关制度保证医务人员 履行告知义务。（★） 疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 知情选择的权利。医院有 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治 疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。 2.6.2.1 人说明病情及治疗方 【C】 殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案 向患者、家属或授权委托 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特 式、特殊治疗及处臵，并 等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委 获得其同意，说明内容应 托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。 有记录。 2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.6.3开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审 核管理程序，并征得患者书面同意。 2.6.3.1 开展实验性临床医疗应 【C】 1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 严格遵守国家法律、法规 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 及部门规章，有审核管理 3.实验性临床医疗实行个案全程管理。 程序，并征得患者书面同 4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 意。 【B】符合“C”，并 1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。 2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职 责。 30
【A】符合“B”，并 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改 进。 2.6.4保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2.6.4.1 民族习惯和宗教信仰。 【C】 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不 同习惯。 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患 者情况。 【B】符合“C”，并 1.能尽量满足患者特殊合理的需求。 2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。 3.有主管职能部门监督检查。 【A】符合“B”，并 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 保护患者的隐私权，尊重 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2.6.5医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓 并遵循。 2.6.5.1 医院针对医务人员开展 【C】 1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 维护患者合法权益、医患 2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 沟通等培训，相关医务人 3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液 员能够知晓并遵循。 制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。 【B】符合“C”，并 相关医务人员能够知晓并遵循。 【A】符合“B”，并 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。
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七、投诉管理
评审标准 评价要点 2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门 统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 2.7.1.1 【C】 贯彻落实《医院投诉管理 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。 办法（试行）》，实行“首 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。 诉负责制”，设立或指定 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 专门部门统一接受、处理 和考试，有奖罚措施。 患者和医务人员投诉，及 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 时处理并答复投诉人。 （★） 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处臵机制。 2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 2.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。 【C】 1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。 3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并 1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.建立发言人制度。 2.持续改进有成效。 2.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建 立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 2.7.2.1 公布投诉管理部门、地 【C】 1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式 点、接待时间、联系方式 以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。 以及投诉电话，建立健全 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 投诉档案。 3.规范投诉处理程序。 32
【B】符合“C”，并 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 【A】符合“B”，并 定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科 室。 2.7.3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 2.7.3.1 根据患者和员工的投 【C】 1.建立患者及员工投诉渠道。 3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。 【B】符合“C”，并 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。 【A】符合“B”，并 通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。 诉，持续改进医疗服务。 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 2.7.4对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 2.7.4.1 对员工进行纠纷防范及 处理的专门培训，有记 录。 【C】 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。 【B】符合“C”，并 开展典型案例教育。 【A】符合“B”，并 有培训效果评价。
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八、就诊环境管理
评审标准 评价要点 2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 2.8.1.1 导、咨询服务。 【C】 2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。 3.有说明患者权利的图文介绍资料。 4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康 教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。 5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。 6.如有电梯应有服务管理人员。 7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 【B】符合“C”，并 1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。 2.实行“首问负责制”。 3.有预防意外事件的措施与警示标识。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.持续改进有成效，病人满意度提高。 为患者提供就诊接待、引 1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 2.8.2.1 【C】 急诊与门诊候诊区、医技 1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。 部门、住院病区等均有明 2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。 显、易懂的标识。 3.有指定部门监管。 【B】符合“C”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 【A】符合“B”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。 2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 2.8.3.1 舒适、安全。 【C】 2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。 3.有候诊排队提示系统。 4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装臵。 6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7.有安全管理、保洁管理措施。 就诊、住院的环境清洁、 1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 34