放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2009年1月 检查人员 放射科科务会制度落实 医疗质量 存在问题 预期目标 1、由于工作繁忙，科务会召开不及时。 2、科务会召开时间不确定，人员不齐全，缺乏相应讨论及决议记录。 完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理。 1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。 2、科务会由科主任主持，副主任、技师长及其它有关人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请改进措施 其它有关人员临时参加，并作好记录。 3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。 4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。 5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。 图像质量改进措施 备注： 规范临床科医师普放申请单填写，增加X线投照准确度：①按“基本要求”填写并加填原X线号码；②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断；③申请检查部位、方法和目的；④需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2009年2月 检查人员 放射科交接班制度落实 医疗质量 存在问题 预期目标 1、个别人员没有等到接班人员接班，一到时间就“下班”，出现漏岗现象。 2、部分夜班报告存在漏写、漏报现象。 落实交接班制度，不漏岗、不漏报告。 1、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工作，需与接班人员交班后下班。2、门诊医师中班负责透视，到写片室接班，并负责完成留下的诊断工作及中午急诊工作，协助完成中午理片，晚6时与接夜班医师交班后下班。3、门诊技术员中班负责门诊各机房、暗房及登记室接班，负责完成各室留下的工作及中午急诊登记、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前应与夜班技术员交班。4、CT中班医师和技术员，下班前应完成当班工作，遗留问题到门诊交班。5、门诊夜班医师与中班医师接班后完成当晚急诊，协助技术员理片及登记当天差错废片和交班日志。6、门诊技术员夜班与中班技术员接班后，应完成遗留工作及夜班急诊，统计当天工作量、差错及废片，整理好交班日志，晚9－10时必须到科内查房一次，并记录查房情况。7、夜班过程中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或交班不清楚，中班负责坚守岗位或处理遗留问题再下班。8、值班人员需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。 规范临床医师CT申请单填写、增加CT检查操作准确度：①按“基本要求”填写，包括CT号；②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果；③申请检查部位、方法和目的。 改进措施 图像质量改进措施 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2009年3月 检查人员 放射科疑难病例阅片落实 、 医疗质量 存在问题 预期目标 个别医技人员参加疑难病例分析读片会，不积极，尤其是在专题涉及介入、放疗的读片分析时，认为不涉及本专业，不上心，没有意识到放射医学影像各个方面都是触类旁通的。 疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参加知道的难得的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会，学为己用。 1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。 2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。 3、疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射科人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。 4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。 规范临床医师CT申请单填写、增加MRI操作准确度：①一般资料：按“基本要求”填写并注明病人的体重、职业及原MRI号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等；②MRI禁忌症应填写清楚，主要包括：心脏内有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；有无血管夹和金属内支架；有无大的金属假体，如内固定钢板等；③主要的临床症状和体征，应尽量详细填写；④术后复查的病人注明手术时间；⑤与此次MRI检查部位相关的其他影像学资料（包括超声、CT、X线、核医学等）和化验结果，应简要填写；⑥写清楚临床初步诊断，以便MRI医生检查前心中有数，确定检查方法及扫描序列；⑦检查部位要清楚具体，如脊椎MRI检查，应标明以第几椎体为中心扫描。 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2009年4月 检查人员 放射科X线影片评片落实 医疗质量 存在问题 预期目标 1、个别人员摄影技术不过关，在摄影人员相对不足的情况下，存在无证上岗的情况。 2、由于患者人数增多，技师投照时一味求快，而不注重摄影质量，从而使甲片率明显下降。 照片质量：优良率≥95％、优级率≥55％、良级率≥40％、废片率≤2％ 1、为了不断提高本科技术人员的摄片质量和责任感，保证Ｘ线的诊断准确性和临床诊断可靠性，每天拍摄的照片采取民主评片制，以使本科技术人员在每日的实践中取长补短，以资达到共同提高。 2、优劣照片评比标准⑴甲类片：①位臵摆直正确②无人为之异常阴影③对比度适当④黑化度满意理想⑤良好的清晰度⑥失真度在最小限度内，以上即为甲类片。⑵乙类片①位臵正确②无人为之异常阴影③对比度，黑化度均不理想适当④失真度增大 ⑶丙类片①位臵偏斜②失真增大③对比度、黑化度、清晰度均不理想，细微组织结构模糊，自然光的曝面微小，但不影响诊断。 ⑷废片①位臵不正②失真度在最大范围内③自然光曝面大片影响诊断 3、差错及事故⑴左右位臵颠放⑵片号摆错⑶要求的部位投掉或投错⑷自然光曝面引起不能诊断⑸照片经投照丢失和干烤中照片严重粘连造成不能诊断。 4、每星期１－6上午8－9时为投照组集体评片时间，由技师长或组长主持评片。 5、跟班进修（未单独）实习人员在操作中，出现违反操作造成废片及差错事故，其责任由当天当班人员负责，并予记载，进修实习人员不追其责任。 6、每月底由技师长将评片按每人进行统计甲、乙、丙、废片结果，上报科主任备案。 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字