放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2009年10月 检查人员 放射科X线诊断报告签阅制度 1、X线诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。 2、高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边这个过程是改正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。 报告诊断与临床诊断符合率≥90%。 1、Ｘ线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。 2、凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报告均经本科高年或总住院医师或／和主治医师签名后发出。 3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。 4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或／和上级医师签发。 5、科主任或／和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名恭正。 规范X线摄影时照射量的选择：要根据摄影部位、体厚和机器性能，选择合适的管电压、管电流和照射时间，对不能合作者尽量用高KV，高mA,短S。 医疗质量 存在问题 预期目标 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2009年11月 检查人员 放射介入、血管造影前讨论 介入手术的术前讨论制度不详细，很多病人缺少治疗禁忌症、和适应症。 医疗质量 存在问题 预期目标 规范介入手术术前讨论制度 1、凡申请放射介入技术应用，血管造影的病人必须住院后进行检查。 2、各科需申请放射介入或血管造影病例，必须认真填写申请单，并由特检医师下病房检查病人，查阅病历，了解病情。 3、凡作放射介入或血管造影的病例，均须在科内作术前讨论，由特检医师作介绍，然后由科主任或／和主治医师以上人员综合讨论意见后，确定检查日期，发送通知单到病房作术前准备，术前谈话经家属签字同意并认真核查有关适应症和实验室检查。 4、凡科内新开展的放射介入、血管造影项目均应上报医教处，在每开展项目前必须请医教处及有关临床放射科一同讨论，然后在科主任主持下，开展新项目检查工作。 改善呼气与吸气的应用：摄片时被检者的呼吸动作对影像质量有重要影响。一般不因呼吸运动而产生移动的部位，勿需屏气曝光；有五种情况，即平静呼吸下屏气、深吸气后屏气、深呼气后屏气、缓慢连续呼吸及平静呼吸不屏气。 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2009年12月 检查人员 放射科突发急诊病例处理 医疗质量 存在问题 预期目标 1、放射科作为辅诊放射科遇到急诊情况处置流程不清，什么病人属于急诊情况应该抢救也不清楚。 2、放疗室缺乏必要的抢救设施。 制定相应的应急预案及流程搞好紧急情况演练。 为保证临床各放射科的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特制定以下急诊条例： 1、急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者； 2、急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者； 3、脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者； 4、急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症； 5、各种失血患者和严重过敏性休克； 6、危重病人和抢救病人床边拍片； 7、对以上急症病人，如在本放射科检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床放射科医生联系。 8、本放射科应备有氧气瓶，氧气枕，吸引器和各种急救药品器械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。 9、本科急救药品一律不得外借。 明确摄片时如何测量体厚：首先要目测体厚测量尺的横杆与游标杆是否平行，使两杆平行才能测得正确的数字，然后选择适当的测量点，如胸片取第六胸椎处，并应按曝光时状态测量。 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2010年1月 检查人员 放射科无菌技术操作制度落实 放疗室、普放室对于无菌技术操作落实不严密，紫外线消毒制度没有充分实现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒没有进行记录。 针对无菌技术掌握不严格的情况，开展无菌技术操作方面的培训。 1、进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦干双手，同时注意空气与环境清洁。 2、取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒的手或物品，不可触及或超越无菌区，保持约20cm距离，无菌物品取出后，不能再放回原处。 3、无菌物品与非无菌物品必须分别放臵。无菌物应放在清洁干燥的固定地方，并定期检查无菌期，一般为一至二周，霉雨季节不超过一周。 4、一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不可使用，须重新无菌处理。 5、一份无菌物品，只能提供一个病人使用，以免发生交叉感染。 6、各室物品要专人保管，定期清洁及时补充，严格执行交接班制度。 7、各室内每周用紫外线照射一小时。 8、传染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用。 明确CT扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以取得病人的合作，向作胸、腹部CT扫描的病人耐心陈述屏气的重要性，并训练1～2次，直到病人掌握要领为止。 医疗质量 存在问题 预期目标 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2010年2月 检查人员 、 放射科会诊制度落实 需要介入手术会诊时，有些放射科在紧急情况下，没有及时补写会诊小票。 医疗质量 存在问题 预期目标 规范施行介入手术及各种会诊的会诊流程。 1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 2、科间会诊：由科内总住院医师提出，填写申请单，经科主任签字同意，上报医务科申请日期、地点完成。 3、急诊会诊：值班医师或／和湿片报告医师需会诊者，需立即报告科主任或／和上级医师，经同意后被邀请的科内或科外人员，必须随请随到。 4、院内会诊：凡院内各科邀请本科有关医师会诊，必须于会诊前一日将会诊单送到我科或有关工作人员，被邀请人员必须按时参加。 5、院外会诊：本科一时不能确诊的疑难病例或／和介入放射技术应用需要院外教授专家会诊者，必须与医务处联系，确定会诊时间、人员，经医务处同意后方可实施。 外出会诊：凡科内人员外出会诊，必须由科主任同意，到医务处办理有关手续，否则，一切后果自负。 CT、MRI、X线等扫描前务必除去检查部位的金属或其他高密度物品 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字