放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2010年3月 检查人员 放射科仪器保养 、 医疗质量 存在问题 预期目标 1、放射科的各种大型仪器由于检查人数众多，长期超负荷、超载运行，故障时有发生，此时，按流程向上报告和维修尤为重要，部分同志在机器故障发生时，不清楚上报流程。 2、各室大型仪器的保养记录尤其是开关机记录没有按时填写。 明确机器故障上报流程、按时填写仪器保养记录。 1、科内一切设备（Ｘ线机，自动洗片机、激光相机）均由技师长（副技师长）具体负责。 2、科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录。 3、各仪器保养人员遇有故障，必须立即报告技师长，由技师长与有关部门联系解决，若停机，必须向科主任报告。 4、每台仪器设备必须在正常规定的电源条件下工作，在使用前，必须检查电源并须行试机工作。 5、检查室工作人员必须爱护机器，保持机房和机器清洁，检查机器各种按钮，开关及螺丝是否稳定，发现异常者，必须立即检修。 6、科内设备在不影响工作前提下，由技师长安排作定时维修。 规范在CT扫描时眼眶CT扫描前要嘱咐病人直视前方，闭上双眼，扫描时不眨眼或动眼。 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2010年4月 检查人员 检查介入室管理 医疗质量 存在问题 预期目标 长久以来介入室承担了各临床放射科的血管造影工作，但是工程师在看护机器时，总是不能做到提醒他科人员在出入介入室时穿戴口罩、帽子、鞋套，对介入室的卫生造成了感染隐患。 合理的规范介入室的使用和操作流程，创造一个相对无菌、合乎制度的介入室工作环境。 1．严格执行各项规章制度和操作规程 2．DSA须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。 3．技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须在医生的指导下操作技师记录。 4．DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。 5．DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。 6．在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。保持室内肃静和整洁。 7．进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。 8．入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。 规范在CT扫描时：喉部CT扫描前要嘱咐病人检查过程中不作吞咽动作或咳嗽。 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2010年5月 检查人员 放射科防护 医疗质量 存在问题 预期目标 改进措施 1、由于就诊人数众多，个别技师在操作时不注意提醒家属或者本人亲自关闭机房的铅门，造成医疗射线的潜在污染。 2、在进行床边机的投照时，临床放射科医生存在不按要求滥开床边申请单的情况。 1、规范、落实放射科的各项防护制度，避免医疗X线感染情况发生。2、对临床放射科的床边X线机申请进行规范，不按要求开具申请单的床边申请，本科技师有权利拒绝执行。 1、放射科安装Ｘ线机，必须按照国家规定设计出机房面积，控制室防护及墙壁、门窗防护方案，经防疫站审批后，方能施工安装，安装后，经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用。 2、操作人员曝光时，应在控制室内操作，如需要在机房内操作者，必须穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。 3、曝光时，注意病人防护，尽量缩小视野特别应注意病人生殖腺等敏感部位的防护，尽量减少病人曝光量。 4、注意周围人员的防护，曝光时一定要关好机房铅门，防止射线对其他人员的损伤。 5、床边拍片时，工作人员必须穿铅衣，尽可能远离射线源并注意周围其他病人的防护。 6、进入机房的其他人员，曝光时应离开机房，必须留在机房者，需穿铅衣，并尽可能远离射线源。 7、工作人员每季度定期进行一次化验检查血象，低于正常者需暂停接触射线的工作，改换其他工作，待恢复正常后再恢复机器操作，如复查仍不正常者，按国家有关规定治疗，休息。 8、体检资料由个人妥善保存，不正常项目及休息治疗情况，由放射科统一登记保管。 9、本科设防护监督员一名，不定期检查上述措施落实情况，定期向科主任汇报。 规范在CT扫描时：在胸、腹部，盆腔和胸、腰椎CT扫描时，叮嘱患者将双手上举抱头。 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2010年6月 检查人员 患者检查防护 医疗质量 存在问题 预期目标 对于放射检查防护的知识宣教不够充分，很多患者缺乏必要的检查防护知识。 在医学影像检查时把患者的防护放到首位，尽量减少不必要的X线照射。 1、射量，特别是应尽量避免对性腺和红骨髓的直接照射，有特殊需要时加铅橡皮防护。 2、人应在有防护的区域候诊，决不许在机房内候诊。 3、能减少曝光次数和曝光量，杜绝不必要的复查。 4、和照射野尽可能缩小。 5、熟练、细致、准确避免失误，杜绝或尽可能减少误照和重照。 6、台上的部件和指示器完好，准确可靠，操作熟练准确。 7、避免X线骨盆测量，以超声检查代替。 8、早孕当避免X线检查。 规范在CT扫描时：腹部 、盆腔CT扫描或其他部位需作增强CT扫描者于检查前须空腹4～6小时。 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2010年7月 检查人员 放射科综合读片 、 医疗质量 存在问题 预期目标 1、个别放疗、MRI的医技人员对于每天例行的综合读片不重视，认为不属于本身学习范畴。 2、介入、放疗的病例总是在小范围内讨论不经常拿到综合读片会议上学习。 重视综合读片制度，把综合读片制度当做一项例行、必须的学习制度。 1、每天由科主任或高年资医师组织，当班医生主持早间集体综合读片，及时对疑难病例进行讨论分析；充分发挥各级医生的才智，以求诊断的准确。 2、及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。 3、对手术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以期提高对疾病的认识。 4、定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨论。 5、统计诊断报告质量和诊断结果并汇总上报医疗质量管理小组。 规范在CT扫描时：腹部和盆腔CT扫描者应于扫描前口服1.5%～2%复方泛影葡胺500～1000ml，造影剂的服法和剂量因部位而异。 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字