放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2011年1月 检查人员 、 放疗室查对和交接班制度 1、部分放疗人员，对“五查”的考核回答不清。 2、部分放疗申请单书写不规范。 在接受放疗申请单时“五查”、查对主治医生以上人员签字。 1、接受放疗申请单时，做到五查：查姓名、部位、物理条件、剂量及是否交费。 2、查对放疗申请单书写是否规范，是否有主治医生以上人员审签。 3、查对治疗剂量是否经过物理师计算核对。 4、各岗位工作人员交接各班尚未结束的工作和特殊情况。 规范危重病人和急诊病人的摄影步骤 ①根据X线摄影申请单，迅速确认X线摄影部位和要求。②根据病人的病情和运送病人到摄影室的条件，确定采用的摄影体位。原则上尽量减少对病人的搬动，减少加重对病人的损伤和痛苦。操作手法轻、快、准。如果需要搬动病人时，则需要和病人家属及其他医护人员配合。③去除伪影物品，如果不能去除，要和诊断医师说明。做好照片标记。④放置探测器、摆体位。⑤调整摄影距离、X线中心线及照射野。⑥选择曝光时间曝光。⑦曝光结束后，妥善监护病人，迅速处理影像，送X线诊断医师做诊断。 医疗质量 存在问题 预期目标 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2011年2月 检查人员 放射科医疗差错登记 1、极少数X线号有左右号码倒置、缺少的情况。 2、极少数报告有漏诊现象。 医疗质量 存在问题 预期目标 防范医疗差错的产生，在医疗差错发生时及时补救上报。 1、为提高和保证放射诊断、投照质量，对每日的诊断报告，投照差错必须由科主任或／和技师长作详细登记。 2、医疗差错范围：凡投照时，若无Ｘ线号或／和缺半不详，左右号码不详或错放，投照位臵不佳，照片曝光及废片者均为投照差错，凡诊断报告缺项填写，Ｘ线号未填写或写错，左右部位错写，错字及诊断意见不确切均为差错。 3、凡有差错者，均按日期，Ｘ－线号，差错原因及当事者一一登记。 4、每月放射诊断追踪或／和临床手术反映病例失误者，亦由科主治医师以上人员与临床随访后登记。 每月底将差错事故登记情况由科主任向全科报告，对其差错提出分析及处理意见，凡为医疗事故者则由医院医务科处理。 规范在遇到急诊病人的X线摄影注意事项 （1）对病情的把握 （2）尽量减轻对病人的不利影响 （3）适应性变通处理 （4）避免医源性损伤 （5）注意辐射防护（6）避免感染 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2011年3月 检查人员 介入室一次性器材管理制度 无菌医疗用品有时由采购员直接送入介入室未经过器材科。 逐条落实介入室一次性器材的采购、管理、和统计工作。 1、DSA使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用放射科不得自行购入。 2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。 3、每次购臵，采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号，供需双方经办人姓名等。 5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用放射科。 6、放射科使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净，专人负责领取、验收、登记。 7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、采购部门。 8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门并及时昭回，不得自行作退、换货处理。 9、一次性使用无菌医疗用品后，由专人负责集中回收，并由当地卫生行政部门指定的医疗废物处臵单位进行无害化处理，禁止重复使用和回市场。 10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。 医疗质量 存在问题 预期目标 改进措施 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2011年4月 检查人员 、 医学影像诊断报告书写规范、时限规范 1、一般项目填写不全面。 2、未按照规范格式进行描写和叙述。 3、有时不能按照规定时限出具报告。 影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。 一、一般项目：1、病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请放射科、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位臵、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。 二、叙述部分：1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位臵如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。 2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。 3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。 三、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。 四、医师签署： 一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。 五、医学影像诊断时限规范 ⑴X线报告：急诊30分钟，普通1小时； ⑵CT报告：急诊1小时，普通24小时（隔日上午9点30分前）。 ⑶MR报告：急诊1小时，普通24小时（隔日上午9点30分前）。 医疗质量 存在问题 预期目标 改进措施 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2011年5月 检查人员 、 CT、MRI增强扫描的适用原则检查 CT、MRI的增强扫描方案有时决定的比较仓促没有获得主任同意。 确保CT、MRI的增强扫描前、中、后严格按照规定执行，不出差错。 1、CT、MRI扫描方案和是否增强由医师进行确定，原则上由原扫描医师书写诊断报告。 2、在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应及时请其它医师会诊确定进一步检查方法。 3、在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。 规范常规X线摄影时，摄影相关因素的选择包括：1．摄影距离的选择2．焦点的选择 3．中心线及斜射线的应用 4．X线管、肢体及探测器的固定 5．准直器、滤线设备的应用 6．管电压与管电流量的选择 医疗质量 存在问题 预期目标 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字