放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2010年8月 检查人员 放射科技术读片、评片 、 医疗质量 由于早上患者多，技术组读片改在每天下午举行。 存在问题 预期目标 每天进行技术组读片质量等级平片，并进行记录。 1、每天早上由技师长组织进行技术读片。 2、对申请单的要求与实际照片进行核对检查。 3、按X线照片等级标准对照片进行质量等级评判。 4、对产生的废片进行分析讨论，找出产生的原因，提出整改意见并及时进行整改。 5、登记照片评判结果并上报医疗质量管理小组以便汇总上报。 规范在CT扫描时：腹部CT扫描者如扫描前有腹痛或腹泻，应在无禁忌证的情况下，适量使用止痛药或解痉剂，以减少肠蠕动所产生的伪影。 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2010年9月 检查人员 疑难病例集体读片、讨论 医疗质量 存在问题 预期目标 介入组、放疗组的疑难病例分析读片没有拿到全科的病例会上进行讨论。 按照改进措施规范和落实疑难病例读片，使全科同志增强疑难病例的影像读片学习。 1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。 2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。 3、疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射科人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。 4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。 5、疑难病例读片、讨论应指定专人记录。 规范在CT扫描时：盆腔CT扫描前嘱病人饮水，待膀胱胀满后再检查。如为女性已婚病人，扫描前应放置阴道塞子。对直肠和乙状结肠病变，检查前应清洁灌肠，再用生理盐水或1.5%～2%复方泛影葡胺150～300ml保留灌肠。 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2010年10月 检查人员 放疗室工作制度落实 、 医疗质量 存在问题 预期目标 1、放疗室缺乏必要的抢救设备和抢救措施。 2、放疗室专科门诊没有设在门诊，很多患者找不到地方。 按照改进措施逐一落实放疗室工作制度。 1、实行科主任负责制，健全放射科管理系统，以病人为中心，提高诊疗质量，改善服务态度，密切与其他放射科的联系，积极开展医教研工作。2、执行各类各级人员的岗位职责，分工明确，人员相对固定，个别岗位在保证诊疗质量的前提下适当轮换。3、根据医院年度工作要求，制定放射科计划，组织实施，定期检查。每月、每季度小结，年终总结。4、每周召开科会，传达周会内容，小结一周工作，研究和安排下周工作。建立定期业务学习制度。5、自觉遵守医院的规章制度，坚守工作岗位，严格考勤。6、开设专科门诊，应当派中、高级职称的医师担任。7、严格掌握放射治疗适应症。实施放射治疗的病人应先经病理学或细胞学明确诊断，并经诊断确属放射治疗疾病。8、建立新病人、疑难病例放疗前集体讨论制度，并记录在专用本。经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高诊疗质量。9、治疗前认真核对治疗计划，选择合适的照射条件，保证靶区吸收剂量的均匀性，对患者非照射的敏感器官和组织进行屏蔽防护。10、对拟行放射治疗的病人应当要求病人签署《知情同意书》。11、加强与各放射科的联系，互通信息，不断开展新技术、新项目，并及时总结工作经验。12、物品和药品的管理应有专人负责。13、建立差错事故登记制度。 CT扫描时，为增强图像质量，检查过程中值班医师应根据图象显示情况指导技术员，是否增加扫描层面或改变扫描体位；是否要作增强扫描以及扫描是否已完成。 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2010年11月 检查人员 影像诊断随访 、 医疗质量 存在问题 预期目标 1、影像诊断随访未设定专人负责。 2、影像诊断随访记录不详细。 专人负责影像随访诊断记录。 1、凡经Ｘ线影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。 2、每月派专人到临床放射科进行追踪随访。 3、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。 4、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积累经验，以利提高诊断水平。 5、每月定期将追踪病例集中，由CT、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。 6、年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。 7、随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报放射科以便整改。 在CT扫描时，如为复查，应尽量采用同前次一样的显示野扫描，以资对比。 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2010年12月 检查人员 放射科辐射防护 、 医疗质量 存在问题 预期目标 个别人员未按要求佩戴个人测量仪。由于工作繁忙放射科未能及时安排工作人员进行疗养和休假。 按改进措施逐条落实放射科辐射防护。 1、机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测（主、副防护应达2、0和1、0铅当量），合格后方可正式投入使用。2、机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。3、医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足，并保持完好、清洁，随时可以使用。4、操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩，积极采取措施，防止射线损伤。5、对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护。6、注意周围人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。7、使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护，尽可能远离辐射源并注意周围人员的防护保护。8、无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射源。9、操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电源，并立即向科主任汇报。10、放射科医技人员应带个人剂量片监测辐射剂量；定期体检，及时了解辐射损伤情况。11、按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。12、放射科设防护监督员，定期检查监督防护措施的落实。 用数字化X线机进行摄影时，应注意下面的问题：①如果机器的电器出现问题，通常机器会作警告和报警等提示，若设备运行过程中发生故障或发生其他紧急情况，应立即切断电源开关；②不要擅自修改程序和拆卸机器，只有经专门培训的技术人员才可维修；③在有易爆气体的环境下，严禁使用X线设备；④在机器活动范围内，被检者与操作人员不能停留或放置任何物品，以避免发生碰撞；⑤准备必要的放射防护措施；⑥注意设备的日常维护、保养及校准；⑦出现故障必须详细记录，并通知工程师前来维修。 改进措施 图像质量改进措施 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字