三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准 3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 【C】 评价要点 评定结果 存在问题 3.3.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 【B】符合“C”，并 1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 2.术前准备制度落实，执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.3.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 【C】 1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 【B】符合“C”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
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3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录： （1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位、正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 2. 符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
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七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
评审标准 评价要点 评定结果 存在问题 3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。 3.7.1.1 【C】 对患者进行风险评估，1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 主动向高危患者告知跌2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 倒、坠床风险，采取有3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 效措施防止意外事件的4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 发生。 5. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 【B】符合“C”，并 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 【A】符合“B”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。 3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。 【C】 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 【B】符合“C”，并 1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。 2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。 【A】符合“B”，并 1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。 2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。
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八、防范与减少患者压疮发生
评审标准 3.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 【C】 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2.有压疮诊疗与护理规范。 3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.对发生压疮案例有分析及改进措施。 【A】符合“B”，并 1.持续改进有成效。 2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。 3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施。 3.8.2.1 【C】 落实预防压疮的护理1.有预防压疮的护理规范及措施。 措施。 2.护士掌握操作规范。 【B】符合“C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生 评价要点 评定结果 存在问题
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九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 评价要点 【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10 件。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告≥15 件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★） 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 评定结果 存在问题 3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 3.9.3 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 3.9.3.1 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进
【C】 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 10