为患者提供适宜的护理服务。 【B】符合“C”，并 1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。 【A】符合“B”，并 对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。 5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 5.3.5.1 护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。 【C】 1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。 2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4.护士掌握上述相关的理论与技能。 【B】符合“C”，并 1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。 2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。 【A】符合“B”，并 对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 5.3.5.2 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。 【C】 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。 【B】符合“C”，并 1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。 2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【A】符合“B”，并 应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。 21
5.3.6 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
5.3.6.1 有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。 【C】 1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 【B】符合“C”，并 1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。 2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 【A】符合“B”，并 落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 5.3.7 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 5.3.7.1 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。 【C】 1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。 2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。 【B】符合“C”，并 1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。 2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。 【A】符合“B”，并 1.职能部门有监督与评价机制。 2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 5.3.8 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5.3.8.1 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 【C】 1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。 2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 【B】符合“C”，并 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 22
【A】符合“B”，并 对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 5.3.9 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品 使用的制度与流程。 【C】 1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【B】符合“C”，并 1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 【A】符合“B”，并 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 5.3.10 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5.3.10.1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 【C】 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。 2.护士知晓主要内容。 3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。 【B】符合“C”，并 1.对指导内容及时更新。 2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3.对指导效果进行分析评价，有记录。 【A】符合“B”，并 对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措 施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 5.3.11 有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。 按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。 5.3.12 按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 5.3.12.1 按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 【C】 1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。 3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。 【B】符合“C”，并 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 23 【A】符合“B”，并 对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 5.3.13 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 5.3.13.1 定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。 【C】 1.有定期护理查房、病例讨论制度。 2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 【B】符合“C”，并 1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 2.明确护理会诊人员的资质要求。 【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
四、护理安全管理
评审标准 5.4.1.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 评价要点 【C】 1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责 明确。 2.有年度护理质量工作计划。 【B】符合“C”，并 1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 2.护理质量工作计划落实到位。 3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 【A】符合“B”，并 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 5.4.2 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位 。 5.4.2.1 有主动报告护理不良事件制度与激励
分值 评定结果 5.4.1 有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。 【C】 1 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。 2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 24
措施。 3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。 【B】符合“C”，并 1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。 【A】符合“B”，并 1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 5.4.3 有护理不良事件的成因分析及改进机制。 5.4.3.1 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。 【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 2.定期对护士进行安全警示教育。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。 【B】符合“C”，并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 【A】符合“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 5.4.4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。 5.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 5.4.5.1 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。 【C】 1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 2.有护理技术操作培训计划并落实到位。 3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
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