医疗安全管理。 【B】符合“C”，并 1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 (信息科参与) 2.对改进措施的执行情况进行评估。 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。(信息科参与)
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第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准 评价要点 评定结果 存在问题 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。 5.1.2 执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1 执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。 【B】符合“C”，并 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。 【A】符合“B”，并 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。
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5.1.2.2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护士准入管理。 【B】符合“C”，并 职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 【A】符合“B”，并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。 【C】 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 【B】符合“C”，并 1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 5.1.4.1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 【B】符合“C”，并 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。 【A】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。
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5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 【C】 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 3.相关护士掌握上述内容并执行。 【B】符合“C”，并 1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。 5.1.4.3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。 3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节） 【B】符合“C”，并 1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 2.相关人员均知晓，执行到位。 【A】符合“B”，并 1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。 5.1.4.4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵照相关法律、法规和规章。 5.1.4.5 定期开展护理管理制度的培 【C】 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。 2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。 【B】符合“C”，并 1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2.护士知晓修订后的相关制度。 【A】符合“B”，并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 【C】 1.有护理管理制度培训计划并落实。 2.护士掌握相关护理管理制度。 14
训，有培训记录。 【B】符合“C”，并 护理部对培训落实情况有检查和督促。 【A】符合“B”，并 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。 二、护理人力资源管理
评审标准 5.2.1.1 有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 评价要点 【C】 1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 【A】符合“B”，并 对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 评定结果 存在问题 5.2.1 有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 5.2.1.2 【C】 对各级护士资质1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。 进行严格审核。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2 职能部门监管并执行。 【A】符合“B”，并 对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。 5.2.1.3 有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬
【C】 1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。 15