的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士） 5.2.1.4 有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。 【B】符合“C”，并 1.有相关部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。 2.聘用护士符合相关聘用的要求。 【A】符合“B”，并 聘用护士对薪酬制度满意程度较高。 【C】 1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2.护士每年离职率≤10%。 【B】符合“C”，并 落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 【A】符合“B”，并 1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。 2.护士每年离职率≤5%。 【C】 1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 3.护士均知晓。 【B】符合“C”，并 对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。 【A】符合“B”，并 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价持，续改进有成效。 5.2.1.5 护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。 5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案 。 5.2.2.1 有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。
【C】 1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。 2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 【B】符合“C”，并 1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。 16
2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 【A】符合“B”，并 1.每位护士平均负责病人数≤6人。 2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 5.2.2.2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 【C】 1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 【B】符合“C”，并 1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。 【A】符合“B”，并 1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 2.机动护士占护士总数达到16.6%。 5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 5.2.3.1 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。 【C】 1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准： （1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。 （2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。 （3）ICU 护士与床位数之比达到2.5～3:1。 （4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。 （5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。 （6）NICU、PICU 护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 【B】符合“C”，并 1.当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于 1∶0.5。 2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于 1∶0.6。 3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。
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【A】符合“B”，并 能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 5.2.3.2 【C】 对护理人力资源1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 实行弹性调配。 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 【B】符合“C”，并 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。 【A】符合“B”，并 护士由护理部门统一调配，效果良好。 5.2.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 5.2.4.1 建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。 5.2.5.1 有护士在职培训和考评。 【C】 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 【B】符合“C”，并 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 【A】符合“B”，并 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 【C】 1.有护士在职培训与考评制度。 2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。 3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 5.2.5 有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 【B】符合“C”，并 1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。 2.常规培训经费列入年度预算。 【A】符合“B”，并 制度完善、内容详实，效果明显。 5.2.5.2
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【C】 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。 1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。 2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。 【B】符合“C”，并 1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。 2.有培训效果的追踪和评价机制。 3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 【A】符合“B”，并 1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
三、临床护理质量管理与改进
评审标准 5.3.1.1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 评价要点 【C】 1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 2.护士掌握分级护理的内容。 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 【B】符合“C”，并 1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【A】符合“B”，并 落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 5.3.2 依据 《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 5.3.2.1 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临 评定结果 存在问题 5.3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 【C】 1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。 2.开展相关培训和教育。 19
床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 5.3.3.1 优质护理服务落实到位。（★） 【B】符合“C”，并 护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。 【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。 5.3.3 开展优质护理服务试点工作。 【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。 4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。 【B】符合“C”，并 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责。 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【A】符合“B”，并 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 2.患者与医护人员满意度明显提高。 5.3.4 实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 5.3.4.1 实施“以病人为中心”的整体护理，【C】 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作 中的责任制。 2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
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