三 患者安全
28. 5名医护人员→患者身份识别（标识）制度规定
门诊及住院患者→医护人员实施诊治时是否陈述患者（你）的名字？
29. 1) 至少5名医护、药剂师→有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。 2) 至少3名医护人员：紧急情况下口头医嘱管理规定与流程 30. 1) 危急值（定义）：是指这种检查结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态或疾
病有重要的变化，需要临床医护人员紧急采取及时，有效的治疗措施，否则，可能失去最佳的抢救机会，甚至出现严重后果。所以将表示可能危及生命的试验数值称为危急值。 2) 访谈：危急值报告发出与接获科室（相关科室各2人）→相关制度和流程 危急值管理项目表 :
31. 访谈：手术科室（至少6名医护人员）→手术部位标识制度与流程 实地查看：3位手术患者手术部位标识
32. 访谈：手术科室医护各3人、麻醉师各2人→手术“三步安全核查” 实地查看：手术安全核查表，手术风险评估及相关记录等
33. 1) 名词：手卫生→医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
手卫生设施→用于洗手与消毒的设施。包括洗手池、水龙头、流动
水、清洁剂、干手用品. 手消毒剂等。
2) 手卫生依从性→监测五点：接触患者前后,接触患者周围环境，如：
床单位后,接触患者血液、体液等后,无菌操作前应该进行而未进行手卫生 的比例 3) 现场查看：至少6名医院职工（医护、医技、后勤、行政管理等）→手 卫生（6步洗手法）
34. 访谈：医生、护士、医技和药剂人员至少各2人
麻醉、精神、放射、医疗用毒性药品使用管理制度和程序
35. 访谈：门急诊、医生、护士及药师各3名 处方或用药医嘱转抄、执行核对 制度及程序
36. 抽查考核：药物配伍禁忌
37. 访谈：至少4名病区医护人员→患者风险评估（跌倒、坠床、压疮等）相关制度及防范处
置程序
（名词：1、高危患者 2、住院患者风险评估 3、压疮）
38. 访谈：医护、医技、行政、后勤等各2人→医疗安全（不良）事件报告制度 及流程。﹝名词：医疗安全（不良）事件﹞
39. 访谈：职能部门、科室主任╱护士等各2名→重大不安全事件原因分析 40. 1) 抽查考核：（至少5名医护人员）→患者患者参与医疗安全 关于医务人员履行告知，引导患者参与医疗安全活动责任与义务针对患者病情向患者及其亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案→主动邀请患者参与医疗安全活动 2) 访谈：门诊、住院患者及其亲属各2名---患者参与医疗活动知晓内容
四 医疗质量安全管理与持续改进
41. 访谈： 1) 3个科室主任→科室质量与安全管理重点，措施与改进成效 2) 各级各类人员岗位职责
42. 访谈：科主任→医院医疗质量管理与持续改进考核方案内容 ，科室突出问题，如何反馈与
改进
43. 抽查：参加2个科室早交班了解交班制度、疑难、死亡讨论、术前讨论等核心制度落实情况 44. 访谈：2~4个医疗管理制度（履盖本院医疗全过程）
45. 访谈：任一员工→主要风险制定的相应制度，流程，预案或规范
46. 访谈：1) 医、护、员工及管理人员→“患者安全目标”相关内容，要求知晓 率100％
2) 5名员工：考核员工的患者安全服务意识
47. 访谈：科主任→应用质量管理技能开展质量管理与改进活动（PDCA方法）
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48. 访谈：5名医务人员→了解对医疗技术管理要求的知晓情况，了解医疗技术 审批，管理流程
49. 访谈：5名管理及医务人员1）医疗技术风险处置与损害处置预案和流程 2）临床科研项目开展管理制度与审批程序
50. 访谈：手术、介入、麻醉、腔镜等高风险技术操作科室工作人员----对本部 门、本岗位的管理要求
51. 访谈：5名医务人员对临床路径管理知晓情况，上报规定与流程，是否专人 负责上报流程？
52. 访谈：5名医生使用激素类药物与血液制剂的程序或规范 53. 访谈：1）出院病人健康指导和随访指导制度、流程
（包括服药指导、营养指导、康复训练、注意事项、预约诊疗等） 2）5名出院患者，了解医师是否出院指导
54. 访谈：1）4个科室负责人及2名医师→缩短平均住院日的具体措施与要求 2）住院时间超过30天的患者管理规定
55. 访谈：糖尿病人╱肾脏病人等的膳食指导（医护人员及病人）
(一)手术管理相关内容
56. 访谈：5名手术科室医师→①手术分级管理及具体方案②手术授权制度与流 程③重大手术审批制度与流程④手术记录与术后首次记录完成的时限要求 实地查看：5份当天手术病历→查手术方案、安全核查、医师资质、授权、 知情权等。
57. 访谈：2名术后患者，是否了解医师谈话内容
58. 访谈：急诊、手术科室及麻醉医师 ：急诊手术管理制度与流程 59. 访谈：手术科室医生5名→预防性╱围手术期抗菌药物管理制度
60. 访谈：手术室科室、病理科各1人→了解手术后标本的病理学检查流程 61. 访谈：手术科室主任3名→是否掌握本科室的术后常见并发症及预防措施。 62. 访谈：
1）3个科室质控小组成员――工作职责，工作计划，手术质量评价。 2）3个手术科室主任――是否将手术并发症的预防措施与控制指标作为科 室质量考核的重点内容
3）3名手术医生――了解医院或科室对并发症的教育与培训情况。
4）4―5个手术科室主任―是否定期分析本科室手术质量与安全指标的变 化趋势，并采取针对性措施。
63、3个手术科室主任――了解“非计划再次手术”的管理与流程／控制措 施。
64、手术室护士及病理科接受人员：标本离体时应如何处理？交接流程？
（二）麻醉管理相关内容：
65. 访谈：1、3名不同资格麻醉师对麻醉知识技能培训与分级授权管理的知晓度。 2、2名麻醉医师和手术室护士对个人职责的知晓度。
实地访视：1、某个麻醉师的培训记录，授权证明，评价记录及再授权。 麻醉师的心肺复苏高级教程培训证明 2、手术室手术开台过程、麻醉前各项准备／手术室护士及麻醉医师数量／护士长、
麻醉主任资格证书。
66． 访谈：1、不同资格麻醉师：麻醉管理制度→知情同意／核查的内容 2、5位患者：对麻醉知情同意与选择事宜的理解
63. 访谈：3名麻醉医师1、麻醉意外与并发症处理规范与流程。2、麻醉效果评定的规范与流
程。
实地访视1、麻醉意外预防的药物和设备准备情况 2、复苏室 64. 访谈 :1、镇痛治疗规范与流程。
2、手术用血相关制度与流程，与临床及输血科沟通机制
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3、相关制度的培训与考核 65. 抽查：10份手术中用血病历 （三）传染病管理相关内容 66. 访谈：门、病房医生各2名 1）传染病疫情报告制度与流程。 2）分级防护规定与措施 3）
职业暴露应急预案和处置流程
67. 访谈：4个科室各1名医生、1名护士、1名保洁员 ――医疗废物分类和处理、注意事项
68. 实地查看： 1）传染病网络直报系统（门诊部）
2）抽查：内、儿、感染、急诊、门诊日志和出入院登记的传染病30例，与网
络直报系统核对，报告率为100%
69. 访谈：2名医护人员对传染病知识、上报、处理及职业防护知晓情况。 70. 抽查：5名医护人员考核传染病防治知识与技能、传染病处置流程 （四）中医管理相关内容
71. 1）中医科医务人员2名：中医科工作制度／高位职责／诊疗规范／质控工 作本院中医
特色病种、方案、相关专利等。
2）中医门诊和病房护理人员：中医护理常规和操作流程给，体现中医特色
3） 中药房工作人员：中药质量管理相关制度／不良反应监测／煎药室工作（有无外包业务）
（五）药事管理相关内容
72. 抽查3-5个科室或病区：备用药品是否专人管理，高危药品警示标识 73. 访谈：医、护、药师各一名：①特殊药品的三项，“五专”管理制度。②“特 殊药品”
的应急预案。 74. 访谈：急诊、手术室及2个科室负责人:急救等备用药品管理和使用制度，具 体执行情况，
管理措施
75. 访谈：医生、护士各1名→有需要召回的药品品种，是否知晓处置流程 （如立即停用，与药剂科联系等）
76. 访谈：1）护士对患者用药过程中的反应如何记录并与医师沟通？ 2）护士用药前有无知情告知，给药时是否按时发药并说明用法？ 77. 访谈：门诊、病房药师“四查十对”执行情况
78. 访谈：门诊病人3名→发药后是否有用药指导及注意事项 79. 访谈：5名医师―抗菌药物分级管理及临床应用管理制度 （并追踪内、外、妇、儿各1名病人的抗生素使用情况） 80. 访谈：2名医师、2名药师、医务科／药剂科负责人各1名 81. ―抗菌药物处方权及调剂资格管理制度授权程序
（六）输血管理相关知识：
82. 访谈：输血科1人、医生、护士各3人①输血相关法律、法规、制度及流程 ②输血不良反应处理规范／流程③应急用血预案（院总值班及相关负责人）④用血与输血管理流程⑤采集血标本的流程⑥输血适应症（合理用血） 83. 个案追踪：5份输血病例
（七） 病案管理相关内容
84. 访谈：1）门诊、急诊、住院医生各1名，有关规范书写病历的知识 2）病案室及医护人员：住院病历复印管理及病案借阅管理规定 3）临床医师各3名：《病历书写基本规范》主要内容（三基培训） 4）医护人员3名：“住院病历首页”各项信息（医院相关制度规定）
五 护理管理与持续改进
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85. 访谈：2名两名病人家属，2名医生对优质护理工作满意情况 医患对优质护理工作的满意度，取得成效的实例
86. 访谈：3名医生――观摩／模拟4个护理级别病例护理操作 考核提供病例的护理级别 医院分级护理制度
患者的护理级别与病情是否相符
六 医院管理
87. 访视：院内有无吸烟现象，有无控烟员。
要求：各科室在检查期间，对于非吸烟区，制止一切职工和病人的吸烟现象，控烟员佩戴袖
章。
访谈：随机访谈医院的领导、中层干部、科室主任或普通工作人员，医院内 是否存在对外出租、承包科室或院中院？
88. 访谈：随机抽取5位职工，询问医院法律法规培训的内容？培训存在哪些问题？这种频率
的培训是否能收到效？ 答 培训效果比较好，并且在培训后还会有相应的考试，强化了医院职工对法律法规的掌握。 89. 抽查考核5名员工进行法律法规知识考试。 要求：全院职工熟练掌握各种法律法规内容。
90. 访谈：5名医务人员、高年资医师、行政后勤、院总值班人员，对一年来“三重一大”的典
型事件的知晓情况？
答：三重一大：重大决定、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。 我院近期“三重一大”项目是：（1）新病房大楼的建设；（2）院级领导任职； （3）2012年医院工作计划；（4）医院发展规划。
91. 访谈：医院与科室领导，运用哪些质量改进方法及质量管理技术工具对管理工作进行有效
改进，列举一些典型的事例。
答、PDCA循环管理方法。PDCA的中文含义为：计划（Plan）——实施（Do）——检查（Check）
——行动（Act）。
常用的质量管理工具有：鱼骨图、排列图、检查表、散点图、控制图、分层法。 事例：比如医德医风考核、行政查房等。
92. 访谈：随机抽查5个科室主任和员工，在医院远期和中长期规划制定中他们做了哪些工作
（参与情况）？医院的规划目标和本科室工作计划的主要目标任务是什么？
93. 访谈：医务人员了解医德医风建设中医院都实施了哪些考评工作？对工作的意见和建议？ 94. 访谈：5名员工关于医院文化内涵和价值趋向内容，要求知晓率超过90%。
95. 访谈：随机抽查医院职工、患者、家属等社会人员，了解医院在该地区行风评价情况，行
风方面排名情况？
96. 访谈：3个科室医务人员，熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火
灾的扑救方法，会使用灭火器，能自救互救和逃生，按照预案疏散病人。
97. 访谈：临床、医技使用部门与医学装备管理部门人员5名，是否知道医学装备临床使用安
全监测与报告制度？上报的程序知晓情况？
98. 访谈：放射性设备工作人员和医学装备管理部门人员对放射防护要求和措施。是否知道定
期监测制度，多长时间监测？监测不合格时有哪些改进措施？
99. 访谈：急救类和生命支持类设备使用科室医务人员的装备应急管理与替代程序是什么？ 100.访谈：随机访谈10名患者，询问其是否知道医院有信息公开的制度，和对信息公开满意程度情况。
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