北医内科学考研专业课辅导笔记 23
1. 氧疗（机械通气一定要有）PEEP
2. 维持适当的体液平衡（早期液体要少） 3. 积极治疗原发病 支气管哮喘
定义：是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞反应为主的气道慢性炎症，引起气道高反应，对易
感者造成不同程度的广泛的可逆性的气流阻塞，临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽，经 治疗缓解，或自行缓解。
发病机理 遗传因素：多基因遗传病，各表型很弱，有累加效应，在适宜的环境下就会发病 阿司匹林三联症：有阿司匹林过敏、鼻息肉和哮喘
运动哮喘 病理改变：平滑肌的肥厚、痉挛、收缩，粘液分泌的增多、粘膜的水肿、充血脱落，巨噬和淋巴细胞的浸 润，粘膜下的血管扩张，粘液栓的形成（常是死亡原因） 临床表现：呼吸困难、广泛的或者散在的以呼气相延长为主的哮鸣音。 辅助检查：血气分析：首先是氧分压的下降，早期呼吸性碱中毒
后期 CO2 升高，预示着哮喘的加重，需上机械通气，再后来就是呼吸性酸中毒了，此时的血气一般是呼酸 合并代酸，或者合并代碱。
诊断标准（书上）不典型的三个诊断试验 治疗：消除病因，控制哮喘的严重发作，预防复发 解除气道的炎症，药物是激素 解除气道的痉挛：β2 受体激动剂 抑制炎症介质的释放
β2 激动剂
激素 茶碱
AC PDE
ATP CAMP 5’AMP GC GTP
促进
CGMP M 受体
抑制
异丙托品
激素的作用：促进 AC、抑制 PDE； 干扰碳酸烯酶的白三烯前列腺素的合成；减少微血管渗漏；可以抑制细胞因子的形成 防止炎症细胞的活化和侵入;增加气道内β2 受体的数量 茶碱的作用：刺激肾上腺素的释放；抑制炎症介质的释放；促进纤毛的运动，增强气道的清除能力 增加膈肌的收缩力
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治疗浓度是 5 至 20mg/L
β2 受体激动剂的作用：可以激活平滑肌细胞膜上的腺苷酸环化酶
可以直接催化细胞 CAMP 的合成；抑制和减少炎症介质的释放 解除气道的痉挛 拮抗白三烯受体的药物：顺尔宁、安可来 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎 判断、病原菌、
MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，在院内感染中占第一二位，有效抗生素：万古霉素
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MRSE：耐甲氧西林的表皮葡萄球菌 PSBR：产超广谱酶的细菌，克雷白杆菌和大肠杆菌，多在三代头孢使用中诱导出来，有效抗生素：泰能 肺炎球菌肺炎：青霉素，愈后无痕迹 为什么会形成大叶？ 几个期的纤维蛋白渗出物 痰的特点、X 线的表现 休克肺炎的治疗 葡萄球菌肺炎（分两型：金黄色、表皮） 侵入途径：
X 线特点：段和叶的实变，其中有多个液气囊 治疗：不耐药的不选用新青 II
支原体肺炎：目前的诊断要查它的支原体抗体，选择大环内酯类的药物，实际上多选用喹诺酮类药物 克雷白杆菌：好发部位：右上叶多见，年老体弱的、免疫力低下的
痰的特点：砖红色的胶冻样痰，治疗的疗程长一些：3 到 4 周 军团菌肺炎：肺炎伴多脏器损害时考虑军团菌肺炎
临床诊断依靠抗体。寄生于人类单核巨噬细胞内的细菌，不易消灭 治疗主要依靠大环内酯类的药物（红霉素），用量大，在 2 到 3 克，疗程长，1 个月以上。 利福平也有用 痰培养结果的判断 留痰要合格
1. 低倍镜下，鳞状上皮细胞小于 10 个，WBC 大于 25 个，认为痰是合格的，反之是有污染的。
2. 留痰结果：菌数大于 107/ml是感染菌，连续培养出相同菌数 105－6/ml感染菌，小于 104/ml是污染菌。
3. 支气管镜取痰：菌落大于 108/ml是感染菌、保护菌刷大于 103/ml为感染菌 支气管扩张 好发部位：左下叶，膈叶。扩张有两型，一个是柱状扩张，一个是囊状扩张 临床表现主要是咳痰、反复的咯血
痰分四层 体征：固定性的湿罗音 湿性支扩和干性支扩
X 线表现：纹理紊乱、卷发样改变，双轨征，感染时可有液平面 诊断的金标准是支气管造影，须在手术前用，因其造影液不能吸收，只能被咳出 高分辨 CT
治疗：祛痰、体位引流、抗感染、止血、手术 肺脓疡：多见是急性、常见的是厌氧菌、痰是脓痰带臭味 治疗是抗感染、体位引流、慢性手术 自发性气胸：记住分类
抽气：每次抽气小于 1000，保守是 600 到 800，因可造成纵膈的摆动，复张性肺水肿，隔日抽一次 不行的可引流
高压气胸的处理：属急症，穿刺 结核病
在全身各个系统和脏器都可以得，但是最多见的是肺结核（呼吸道感染、肺血循丰富） 最多见的结核菌是人型
耐药：
多重耐药：至少包括异烟肼和利福平 2 个或 2 个以上的抗结核药物的耐药 发病机理：免疫，迟发型变态反应
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科赫现象
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病理：渗出、增殖、干酪样坏死 一型：原发型（原发综合征、胸内淋巴结结核） 二型：血行播散型 TB（急性粟粒性肺结核（有三均匀）、亚急性和慢性结核） 三型：继发型结核（浸润型结核、纤维空洞型结核、干酪性肺炎结核） 四型：结核性胸膜炎（淋巴细胞为主）干性、渗出性、脓胸 五型：其他肺外结核
临床表现：无特殊
好发部位：尖后段，下叶肺段（6 段）、10 段（基底段） 病原学检查：痰菌
300 个视野里无 TB 为阴性
100 到 300 个视野里有 1 到 2 个为可疑 100 个视野 3 到 9 个＋
10 个视野里 1 到 9 个＋＋ 每个视野里 1－9 个为＋＋＋ 每个视野里大于 9 个为＋＋＋＋
PPD（结素纯蛋白衍生物实验）的判断：注意是硬结的大小 治疗原则：早期、规律、适量、全程、联合 化疗方案：强化治疗、巩固治疗 杀菌药物 半杀菌药物 抑菌药物
药物作用于结核菌的哪一期？注意其主要的副作用
III 代喹诺酮，二线用药，耐药的情况下选择来协助治疗 联合用药防止耐药
结核性胸膜炎 有的主张不抽胸水，理由是胸水含蛋白较多（不对，胸水的蛋白不能完全吸收，造成胸膜肥厚） 干性和湿性胸膜炎
癌性胸水的胸痛是持续的 胸水常规鉴别漏出液和渗出液（蛋白、LDH、ADA） 肺部肿瘤 支气管肺癌（五型：鳞状上皮癌、腺癌、低分化
鳞癌：最常见占 40－50％，男性多见与吸烟关系大，多见中心型，早期症状多 腺癌、25％女性多见，与吸烟无关系，多周边型，早期不易发现，多转移 低分化小细胞肺癌，20％，恶性度最高，生长最快、转移最早、发病年轻，相对化疗好
肺癌综合征：脸红、关节疼等肺外表现 细支气管肺泡癌：周边型，与吸烟无关，少见，2－5％， 乳糜样胸水：外观乳白，苏丹 III 染色阳色，与假乳糜胸水（胆固醇） 肺间质病变
临床表现：进行性呼吸困难（低氧血症） 肺功能属限制性通气障碍，弥散功能下降，X 线出现毛玻璃样改变 分型：
内科 10－24：00 泌尿系统疾病： 主讲：北京大学第一医院 刘玉春 原发性肾小球疾病分型
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一、临床分型
⒈急性肾小球肾炎
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⒉急进性肾小球肾炎
⒊慢性肾小球肾炎
⒋肾病综合征
⒌隐匿性肾小球疾病 二、病理分型 光镜（WHO-1982） ⒈轻微病变
⒉局灶节段性病变
⒊弥漫性病变
①MN、（膜性肾病） ②增殖性肾炎
（系膜增生 GN,毛内增生 GN, 新月体 GN，膜增生 GN） ③硬化性肾炎
⒋未分型
免疫病理-IgA 肾病（免疫病理诊断）、胶原Ⅲ肾小球病（免疫病理在基底膜找到胶原 III） 电镜-薄基底膜肾病、纤维样肾小球病、免疫触须样肾小球病 急性肾小球肾炎 （链球菌感染）
一. 概念 感染后,急性肾炎综合征为主要表现,一组原发性肾小球病. 二. 临床表现
起病急： 先有感染-咽部、皮肤(链球菌 1-3 周)
好发: 小儿多见,成人可见.
表现: 急性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、血压高、水肿)，血 C3 下降，8 周渐恢复。 严重并发症: 心衰、脑病、ARF
三. 病理 光镜：毛细血管内皮增生为主、可伴系膜细胞增生,及细胞浸润 荧光：IgG、C3 为主毛细血管壁颗粒沉积 电镜：上皮侧驼峰样改变
四. 诊断、鉴别诊断
诊断要点:1.感染后急性肾炎综合征；2.起病 8 周以内 C3 下降,抗链“O”上升(提示)
3.肾穿(肾穿指征：重症-进行性尿少伴肾功恶化；NS 或病不缓解>2 月)主要是内皮细胞增生 鉴别诊断
1.除外全身性发热病 (蛋白尿（＋）血尿（＋）肿（－）BP（－）) 2.除外非小球源性病：肾盂肾炎 3.与急性肾炎综合征鉴别
原发急性肾炎综合征：MsPGN –IgAN（系膜增生性 IgA 肾病）、RPGN （急进性肾小球肾炎）、MCGN
（系膜增生性肾小球肾炎）
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继发急性肾炎综合征：狼疮肾,紫癜肾
感染急性肾炎综合征：感染性细菌性内膜炎、细菌败血症、梅毒 五. 治疗 1. 饮食：限盐（水肿、血压高）、限入量（尿少）限蛋白（肾功下降） 2. 对症：利尿、降压、抗感染
3. 保肾：不用对肾有害药（庆大、卡那）；不用免疫抑制药 卧床休息症状（－）：肿（－）；BP（－）；肉眼血尿-（－） 4. 透析：
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急性心衰（脱水）；重症 ARF（排毒物、排水）；高钾血症 六. 预后：小孩好，成人差
预后无关：感染、肉眼血尿、C3 下降、抗链“O”上升 预后有关：多与并发症有关，如 BP 升高、ARF、NS、新月体形成 急进性肾小球肾炎（RPGN） 一、概念 临床:急进性肾炎综合征：（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）＋进展性少尿、无尿，肾功急剧恶化 病理:新月体型肾炎 一组原发肾小球病 二、临床表现
(一)起病:快(前驱感染)、隐袭(无前驱感染)几周后，突然病情加重,快进展 (二)好发年龄:
Ⅰ型-青年、Ⅱ型-中青年、 Ⅲ型-中老年
(三) 急进性肾炎综合征表现: 临床—BP .肿 尿量—早期少尿.无尿.可非少尿 尿检—血尿.蛋白尿
肾功—急剧恶化，几周～半年终末肾衰
（四）免疫学检查 GBM 肾小球基底膜、ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体
Ⅰ型－抗 GBM（+），部分 ANCA（+） Ⅱ型－抗 GBM 及 ANCA 均（－） Ⅲ型－大部 ANCA（+） 三、病理
⒈光镜:新月体(50%以上肾小球，大新月体（肾小囊的 50％被新月体占据）)
早－细胞性；中－细胞纤维性；晚－纤维性
毛细管内增生↓（Ⅰ型） 毛细管内增生↑（Ⅱ型） 纤维素样坏死↑（Ⅲ型）
2.荧光: 分三型
Ⅰ型（IgG,C3 沉积 GCW（肾小球毛细血管部），在肾小球基底膜线性沉积） Ⅱ型（IgG,C3 沉积 GCW,Ms（肾小球系膜），颗粒） Ⅲ型（阴性或少 IgG,C3 沉积） 3.电镜：
ED：阴性 （Ⅰ型） ED：Ms 及内皮下（Ⅱ型） ED：阴性 （Ⅲ型） 四、诊断 临床:急进性肾炎综合征
免疫学检查：抗 GBM 抗体及 ANCA
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