②控制血压：在控制水盐摄入及利尿 基础上可选择不同作用机制
降压药,必要时联合用药,注意药副作用 ③治疗肾性骨病：
低磷饮食
甲状旁腺机能亢进性骨病给予 VitD3 铝中毒性骨病给予去铝治疗
5．慢肾衰透析疗法 口服透析液及结肠透析
血液透析
腹膜透析
6．慢肾衰肾移植术
循环：
内科 13*—20 心肌炎、心肌病很少涉及 主要是心衰、冠心病、风心 心衰
定义：心脏收缩力下降、心排下降、出现一系列症状：组织灌注不足、呼吸困难、运动耐量下降 舒张性心力衰竭：心顺应性降低、心室充盈压升高，EF70－80，超声 A 峰大于 B 峰 前负荷、后负荷（概念）
心脏有足够的前负荷的情况下引起的心排量降低 原因：心肌损害、心脏负荷过重（压力和容量、受限）
心衰诱因：感染（呼吸道）、心律失常（房颤）、风湿热、水和电解质的紊乱（低血钾）、环境变化、治疗 不当、合并症（肺栓塞、甲亢）；从代偿?失代偿 病生理变化－了解：血流动力学异常、内分泌改变、心室重构 舒张功能不全的机制（考过） 心衰的分型
急性和慢性、左右和全心衰、舒张和收缩性、高心排和低心排
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心功能分级：
运动耐量、劳动耐受性 WHO 四级分级 临床表现：
部位：左心衰－肺淤血、心排量降低 最重要的表现：呼吸困难； 右心衰－体循环淤血、水肿、 全心衰－左心衰症状减轻，因回心血量减少，肺淤血减轻
劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸（掌握定义、英文） 心源性呼吸困难（四种类型）
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辅助检查：
超声心动图：部位、A 峰大于 E 峰提示舒张功能不全 血流动力学检查：肺毛压（PCWP）6－12mmHg、心脏指数（CI）2.6－4.0 诊断：基本的病因诊断（冠心、风心）、解剖诊断（扩大、狭窄）、病理生理诊断（房颤）、心功能分级 并发症和伴随症状的诊断 鉴别诊断：肺脏疾病：心源性哮和支哮 水肿：心包疾病、肾性水肿 诊断标准：主要标准、次要标准（下肢水肿、 两条主要或一条主要加两条次要即可诊断 治疗原则：
纠正血流动力学异常、缓解病人症状（病因治疗、诱因的治疗、调节代偿的异长机制） 提高病人的运动耐量、改善生活质量、防止心肌的进一步损害、降低死亡率 以前：休息、强心利尿扩血管
方法： 基本病因和诱因的治疗：
减轻心脏负荷：休息、限制盐的入量、血管扩张剂 增加心脏排血量：用洋地黄类
拮抗 RAS（包括醛固酮系统）：
β受体阻断剂：
心梗的病人要早期的给于 ACEI 类的药物，无禁忌症的病人尽早地给予β受体阻断剂： 左心功能不全早期应用：ACEI 类的药物、β受体阻断剂，预防进展 心律失常尽可能复律，或控制心室率
房颤的病人强调抗凝治疗 心肌缺血：早期冠脉再通 抗炎药不主张用、不主张激素类药 收缩力降低：正性肌力药 周围阻力升高：血管扩张剂 水钠潴留：利尿剂
心衰 RAS：ACEI 利尿剂：缓解症状最有效，不能增加心排血量，减少水钠潴留。分类（三大类）与其他药联用 使用利尿剂可能会出现的或应该注意的问题？ 最主要的要注意水和电解质紊乱、过度利尿低血压 氨体舒通：保钾利尿剂同时拮抗醛固酮的作用故受到重视 ACEI：作用机制（）流行的原因： 大规模临床实验证实?改善临床症状、减少住院率 增加运动耐量、提高生活质量
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改善病人的血管收缩状态、增加心排血量；可能增加心脏的充盈压 减少心律失常；减少利尿剂的用量，减轻水电解质紊乱的问题 明显地改善远期预后，降低死亡率。
国外实验证实，不同的 ACEI 制剂对改善症状降低死率方面没有明显差别，根据病人情况和耐受性选择。 通常跟β受体阻断剂和利尿剂合用
对于心功能不全的病人，早期可用一些 ACEI 类的药物，在有明显心衰的时候，通常要联合使用一些药物 有时还要加洋地黄一起用。
ACEI 应尽早地使用、从小剂量开始、逐渐加量、注意监测肾功能和血钾的情况 副作用：低血压、高血钾、肌酐明显增高、血钾明显增高，血钾到。。时候不能用了？咳嗽、血管性水肿 血管扩张剂：改善心脏的作功环境、降低心脏前后负荷、减少心肌耗氧、改善心脏功能，提高生存率 根据血流动力学情况来选择 二尖瓣狭窄合并心衰：降前负荷，从小剂量逐渐加量、急性期静脉用药为主、慢性期以口服药为主，注意 用量过大导致低血压的情况，低血压可引起反应性心动过速，心排血量是降低的。 常用药物是：硝酸酯类（前负荷）、钙拮抗剂（后负荷）、硝普钠（前后负荷） 洋地黄：改善心衰病人的心功能不全，主要是收缩功能不全，同时伴有房颤的病人的状态，改善症状和血 流动力学的情况，但是不能降低总体死亡率。
最好与 ACEI、利尿剂、β受体阻断剂一起用，不能降低 禁忌症：
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使用：注意治疗量和中毒剂量重叠很多。中毒最早的表现是消化道的症状，出现恶心、食欲不振 最重要的表现是心律失常，多的是室早二联律。神经系统少见 中毒最常见的原因：利尿剂的应用
中毒的治疗： 洋地黄和其他药物的相互作用：阿托品、奎尼丁、
其他正性肌力药物：肾上腺素能、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶的抑制剂 β受体阻断剂：负性肌力和负性频率的药物，降低频率，以前绝对禁用 病生的角度讲：心衰时有一个交感神经兴奋性过度增加的情况，增加了心肌的耗氧量，导致了一系列的不 良反应。β1 受体阻断剂、β1β2 受体阻断剂、αβ受体阻断剂（卡维地络） 机制：提高病人的运动耐量；改善左心室的收缩功能、提高病人的生活质量；减少病人的住院率；可以显 著地降低心脏性的猝死和因心衰的恶化引起的死亡，也就是说它可以降低总体的死亡率。 尤其是冠心病合并心衰或糖尿病合并心衰的病人，可明显降低他的猝死，或者说总体死亡率。 适用对象：心功能 II 级和 III 级的病人是可以考虑用β受体阻断剂；心功能 IV 级和急性左心衰的不般不考 虑用β受体阻断剂；虽然有临床实验证明像卡维地络一类的药在心功能 IV 级的病人应用后死亡率也是降 低的，还有一个哥白尼实验，但是毕竟在临床上应用风险还是很大。我们主张心功能 II 级和 III 级的病人 在用其他一些强心利尿 ACEI 类药物的同时，尽早地给予一些β受体阻断剂。用的话要从最小剂量开始用， 不要上来就是很大剂量，大剂量会迅速导致心功能的恶化。其次β受体阻断剂要长期使用。另外β受体阻 断剂最好不要突然停，容易导致症状的恶化。 副作用：可以引起水钠潴留、心力衰竭的加重、部分病人可出现乏力、负性频率的作用可导致心动过缓和 房室传导阻滞及引起低血压。一定要从最小的剂量开始给。像有的给 1/8 片。 心衰的治疗：
1、对心肌梗塞的病人要积极地作早期的心肌血流重建。
2、迟早地给 ACEI 和β受体阻断剂。可以降低再梗死和死亡率
3、对无症状的左心功能不全的病人应首先考虑用 ACEI，可延缓心衰的发生。也可以降低死亡率住院率， 而且提倡使用β受体阻断剂。
4、有心梗、但心功能还正常，除了要控制冠心病的危险因素外，建议应用 ACEI 和β受体阻断剂。 国外的一个治疗原则：
1．ACEI 类在 I 级到 IV 级都可以用
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2、心功能 II 级的病人就要限制他的盐的入量
3、III 级限制体力活动，II 级适当地限制体力活动。
4、洋地黄的应用一般是在心功能 III 和 IV 级，II 级和 II 级到 III 级之间的病人可以考虑用一点。
5、利尿剂在 II 级过一半的时候用
6、其它的象血管扩张药都是在心功能 III 级、IV 级很重的情况下用。
7、心脏移植是在心功能 IV 级最重的时候 这里最强调的是 ACEI 的应用，而没有包括β受体阻断剂
心管扩张、冠脉搭桥、心肌打孔、心肌的成形（心肌室壁瘤和扩张型心肌病）、心脏的起搏治疗（III 腔起 搏器－可治疗心律失常）、心脏移植、干细胞移植
舒张性心功能不全 主要见于冠心病和高血压心脏病、肥厚心肌病。可与收缩性心功能不全
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合并存在。
治疗：主张用β受体阻断剂、钙拮抗剂和 ACEI；尽量维持其窦性心律，保证心室收缩顺序的正常状态； 肺瘀血的病人可用血管扩张剂；一般不主张应用正性肌力药物和扩张动脉的血管扩张剂（除非合并明显的 收缩性心力衰竭）； 急性左心衰（自已看书） 心律失常：
自主节律和自主起搏点，正常的是窦房结起搏。可在房室交界区也可以心室内起搏。 概念：包括了节律和频率的异常。可以是冲动形成或者是传导过程中出现障碍都可以。可以发生在器质心 脏病也可以在正常人。 发生机理：冲动形成和传导异常。 传导异常：传导阻滞和折返（引起心动过速）掌握概念 激动起源异常：窦性心律改变和异位冲动 部位分类： 心率快慢：缓慢和快速型
症状：多样，可有可无。体征：脉短绌（考过）：房颤时出现
心电图－24 小时动态心电图（Holter）－运动试验－电生理检查（重要、但有创、心腔内和食道） 治疗：药物主要是快速心律失常
非药物治疗：刺激迷走神经；电击复律或者除颤；导管消融；放起搏器（主要用于心动过缓）或除颤
器；
临床起搏器的适应症：一些可逆性的原因，如急性心梗（急性下壁心梗很容易合并缓慢型心律失常）、
电解质紊乱；需要进行一些手术或其他的治疗；药物难以终止的室上速和室速。放置时间一周左右，最长 不要超过 2 周。
永久起搏器的适应症：病窦或有重度的房室传导阻滞，有下列症状者考虑永久起搏器：晕厥、出现明 显症状；快慢综合征（有房颤等快速心律失常，又有长间歇）； 射频消融：一种根治性治疗快速性心律失常的一种方法。在心律失常折返途径的某一点或者是在自律 性病灶的地方发放射频，使局部组织发生凝固性坏死。适应症：房室折返性室上性心动过速、房速、房扑、 自发性室速、房颤
电复律和除颤：要知道什么时候用。考过室颤的病人应选用什么样的治疗？
ICD：抗心律失常的自动复律的起搏器：自动放电（起除颤的作用）和起搏功能。适应征应用在非一 过性和非可逆性原因引起的室颤和室速、心跳骤停；自发性的室速；原因不明的晕厥；在电生理检查时可 诱发出引起血流动力学障碍的持续性的室速、室颤，药物治疗又无效或无法耐受；伴发冠心病和心功能不 全的非持续性室速，用药物不能抑制；P237
VVI 起搏器综合征 房颤时用来减慢心室率的药物。
什么是急性冠脉综合征？它的发病机制。冠心病的治疗方法和进展。 无 ST 段抬高的急性冠脉综合征的处理原则？
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急性心肌梗塞的治疗进展。 可以降低急性心肌梗塞的病死率的主要药物。 风湿热的主要临
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床表现。 名词：假性室壁瘤、心肌的顿抑、
填空：X 综合征、急性冠脉事件、急性心梗后肌钙蛋白什么时候开始升高 慢性心力衰竭的主要治疗药物？（四个空）
高血压的论断标准 特殊类型的病人群他的血压应该控制在什么样的标准？
冠心病是以冠状动脉粥样硬化为主要特点，可因冠脉痉挛和血栓形成这些因素引起。（炎症在致病中的地 位也开始受到重视）临床表现主要是心绞痛、心梗、无症状性的心肌缺血、心肌病和猝死
分类： 心绞痛；心肌一过性的缺血、供氧和需氧失掉平衡（稳定型和不稳定型） 不稳定型心绞痛的分型和分层：
心梗是血管的完全闭塞、心肌血液供应完全中断，导致心肌的坏死，诊断主要靠临床表现、典型的心电图 症状、心肌标志物的增高、根据心电图的改变分为 Q 波心梗和非 Q 波心梗（现在还有一个分类：是 ST 段 抬高和非抬高的心肌梗死，早期适用，两者的治疗原则完全不同） 治疗是综合治疗，包括危险因素的控制；药物治疗、内科的介入和外科的手术 急性心梗的治疗要强调早期的再灌注，可用静脉溶栓和介入治疗。还有并发症的防治以及心梗的 II 期预防。 冠心病的危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病的家族史、高同型半胱氨酸血症 。还有肥
胖、职业、饮食 分型：心绞痛、心肌梗死、猝死
缺血心肌病：主要表现为心力衰竭和心律失常。有症状时检查是由冠状动脉病变引起的。临床表现类似扩 张性心肌病，主要是以一个心脏控大、心力衰竭和心律失常为主要表现。 无症状性心肌缺血：病人没有任何症状，但是确实有心肌的缺血，分三型（1 无症状、心电图有明显缺血 表现；2 既往有心梗病史、无症状、心电图有缺血；3 心绞痛患者、无症状时心电图也可出现心肌缺血表 现）
急性冠脉综合征：包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高的心肌梗死（二者的病理机制基本上是一样的，国 外的治疗指南是把二者放在一起的），主要是因为动脉斑块的不稳定、斑块的破溃、糜烂、引起血小板的 激活、粘附、聚集引起（不像 ST 段抬高的心梗一样，大部分是红色的血栓、形成一个完全的闭塞），闭塞 和再通间断发生，主要以血小板血栓为主，治疗是以抗血小板（阿司匹林、底格力得）和抗凝治疗为主， 不主张溶栓治疗，原则上不主张进行急诊的介入治疗，而给以休息、吸氧、抗血小板和抗凝治疗、硝酸酯 类扩血管等一般的保守治疗。保守治疗效果不好，再考虑作介入治疗。ST 段抬高的心肌梗死也有斑块的 破裂、也有血小板血栓，但最后造成血管闭塞的是红色血栓，主张溶栓、急诊的介入治疗。
无 ST 段抬高的冠脉综合征的处理原则？ 冠心病的类型：心绞痛（临床特点：疼痛部位、疼痛特点（压榨、压迫、紧缩感、不自觉的停止运动）、 诱因（体力活动、情绪激动）、持续时间（一过性 3－5 分钟，小于 15 分钟）、缓解方式；体征：无特异； 诊断方法主要靠心电图、不稳定心绞痛和新发病例不做负荷试验、12 导联 Holter、核素同位素检查、冠脉 造影、冠脉内超声、电子束 CT、核磁、冠脉内血流多普勒（评价冠脉功能）；） 心绞痛的分型参照五版课本
稳定心绞痛（初发劳力、恶化劳力、自发、中间综合征、心梗后心绞痛）不稳定心绞痛 心绞痛严重程度分级（依据运动耐量）1942 年加拿大
I 级：一般的活动不引起心绞痛，大运动量、快速的活动可以诱发 II 级：日常的体力活动轻度受限
III 级：日常的体力活动显著受限（一般的速度行走即可诱发心绞痛） IV 级：轻微活动即有心绞痛、甚至休息时也有心绞痛 Braunwald 分级
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