细胞代谢变化:乳酸明显增加.缺血期cAMP含量增加,而cGMP含量减少.再灌注后脑内cAMP进一步增加,cGMP进一步下降,提示缺血再灌注时脂质过氧化反应增强. 组织学变化:脑水肿及脑细胞坏死.
其他组织器官:的损害严重肠缺血-再灌注损伤的特征是粘膜损伤.肾:血清肌酐明显增高,表明肾功能严重受损.以急性肾小管坏死最为严重.
防治缺血-再灌注损伤的病理生理学基础 一、减轻缺血性损伤,控制再灌注条件
低压、低流、低温、低pH、低钠及低钙液灌注可减轻损伤. 二、改善缺血组织代谢:外源性ATP,细胞色素C. 三、清除自由基 (一)低分子清除剂
1、存在于细胞脂质部分的自由基清除剂:维生素E和维生素A. 维生素E能还原超氧阴离子和单线态氧、脂质自由基等. 维生素A是单线态氧的有效清除剂并能抑制脂质过氧化.
2、存在于细胞内外水相中的自由基清除剂:半胱氨酸、维生素C,还原型谷胱甘肽和NADPH等. (二)酶性清除剂:
1、过氧化氢酶(CAT)及过氧化物酶:细胞内,清除H2O2
2、超氧化物歧化酶(SOD):金属蛋白,歧化超氧阴离子生成H2O2.SOD作用的重要意义在于清除H2O2和OH·的前身超氧阴离子,从而保护细胞不受毒性自由基的损伤.OH·清除剂:二甲基亚砜. 四、减轻钙超负荷:钙拮抗剂的使用.
第十一章 休克
休克:休克是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与,以机体循环系统功能紊乱,尤其是微循环功能障碍为
主要特征,并可能导致器官功能衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程.
有效循环血量:是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量,但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量. 其依赖于:①充足的血量;②有效的心排出量;③良好的周围血管张力 病因: 失血与失液, 烧伤, 创伤, 感染, 过敏, 神经刺激, 心脏和大血管病变.
所有休克共同的环节:血容量减少、血管床容积增大、心输出量急剧降低,从而导致有效循环血量锐减,组织灌注量减少.
按休克的始动发病学环节分类:
1.低血容量性休克:血容量减少,常见于失血,失液,烧伤.三低一高:中心静脉压,心排出量,动脉血压降低,总外周阻力增高.
2.心源性休克:心脏泵血功能衰竭,心输出量急剧减少,有效循环血量下降.有心肌源性: 心梗,心肌病等.非心肌源性: 急性心脏压塞 心脏射血受阻
3.分布异常性休克:见于感染性、过敏性和神经源性休克.血管床容积增大, 炎症或过敏引起的内脏小血管扩张,血液淤滞,有效循环血量减少. 按血液动力学特点分类
1.高排-低阻型休克:心输出量增高,总外周阻力降低,血压稍降低,脉压差增大,皮肤血管扩张,皮温高,又称暖休克 2.低排-高阻型休克:心输出量降低,总外周阻力增高,血压稍降低,脉压差增大,皮肤血管扩张,皮温低,又称冷休克 3.低排-低阻型休克:心输出量降低,总外周阻力降低,血压降低
★休克的发展过程
休克I期(微循环缺血性缺氧期)
1.微循环的改变:少灌少流,灌少于流(微循环小血管持续收缩 毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑ 关闭的毛细血管增多 血液经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉)
2、微循环改变的机制:各种原因引起的交感－肾上腺素髓质系统强烈兴奋有关.儿茶酚胺大量入血,引起皮肤、
腹腔内脏和肾的小血管的收缩,毛细血管前阻力明显升高,微循环灌流急剧减少. 3. 微循环变化的代偿意义
①血液重新分布:保证主要生命器官心、脑的血液供应. ②“自身输血”:肌性微静脉和小静脉收缩,肝脾储血库紧缩.
③“自身输液”:毛细血管前阻力大于后阻力,毛细血管中流体静压下降,促使组织液回流入血管.
4、主要临床表现:面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少,神志尚清、脉压明显减小(比血压下降更具早期诊断意义).
休克II期(微循环淤血性缺氧期)
1、微循环的改变:灌而少流,灌大于流 (特征是淤血.前阻力血管扩张,微静脉持续收缩 前阻力小于后阻力 毛细血管开放数目增多) 2、微循环改变的机制:
①酸中毒 ②局部舒血管代谢产物增多 ③血液流变学改变④内毒素等的作用:导致持续低血压 3. 微循环变化对机体的影响 ①“自身输液”和“自身输血”停止
②恶性循环形成:微循环血管床大量开放,血液淤滞,导致有效循环血量锐减,回心血量减少,CO和BP进行性下降,使得交感-肾上腺髓质系统更为兴奋,血液灌流量进一步下降,组织缺氧更趋严重.
4、临床表现:血压进行性下降,心、脑血管失去自身调节或血液重新分布中的优先保证,冠状动脉和脑血管灌流不足,出现心、脑功能障碍,心搏无力,心音低钝,患者甚至淡漠甚至昏迷,少尿甚至无尿,皮肤发凉加重,发绀,可出现花斑.
休克III期(微循环衰竭期)
1、微循环的改变:不灌不流,灌流停止(严重瘀血 微循环血管麻痹扩张 血细胞黏附聚集加重,微血栓形成) ①微血管反应性显著下降:微血管平滑肌麻痹,对血管活性药物反应性消失
②DIC的发生(但DIC并非所有的休克的必经时期)
★DIC的发生机制: 纤维蛋白原浓度增加,血细胞聚集,血液粘滞度高——血液高凝,血液流速减慢——酸中毒严重——诱发DIC
有效循环血量降低 心输出量降低 外周阻力降低 血管扩张及通透性升高 ①DIC时微血栓阻塞微循环通道,使回心血量锐减;
②凝血与纤溶过程中的产物,如纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物和某些补体成分,增加血管通透性,加重微血
管舒缩功能紊乱;
③DIC造成的出血,导致循环血量进一步减少,加重了循环障碍; ④器官栓塞梗死,加重了器官急性功能障碍,给治疗造成极大困难.
2、临床表现:
①循环衰竭:血压进行性下降,给升压药难以恢复;脉搏细弱而频速,CVP降低,静脉塌陷,出现循环衰竭. ②毛细血管无复流现象:大量输血补液,血压回升,但是有时仍不能恢复毛细血管血流.原因:白细胞黏着和嵌塞;毛细血管内皮细胞肿胀;并发DIC后微血管堵塞管腔. ③重要器官功能障碍或衰竭.
休克的发病机制
神经-体液机制:感染与非感染性因子侵袭机体,刺激产生多种体液因子 组织-细胞机制:
致休克因素作用于机体,可直接或间接作用于组织、细胞,引起某些细胞的代谢和功能障碍,甚至结构破坏. 细胞损伤是器官功能障碍的基础.
细胞损伤
细胞膜:膜离子泵功能障碍,细胞内水肿,膜电位下降.
线粒体:ATP合成减少,细胞能量生成不足,能量物质减少,致使细胞死亡.
溶酶体:溶酶体肿胀,空泡并释放溶酶体酶,引起细胞自溶,激活激肽释放,促进MDF的生成 细胞代谢障碍
1.物质代谢的变化:休克时微循环严重障碍,组织低灌流,细胞缺氧.糖酵解↑——过性高血糖和糖尿,脂肪分解↑——血中游离脂肪酸和酮体↑,蛋白质分解↑ ,合成↓——尿氮排泄↑,负氮平衡 2.能量不足、钠泵失灵:细胞水肿,高钾血症 3.局部酸中毒
休克时各器官系统功能的变化:
休克时由于细胞直接受损和(或)血液灌注减少可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡,如急性肾功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因. (一)肾功能的变化 休克时最早损害的脏器之一
临床表现 少尿、无尿,伴氮质血症,高血钾和代酸 休克初期的功能性肾衰,以肾小球滤过减少为主: ①肾血流量减少 ②滤过压下降 ③醛固酮和ADH分泌增多,Na＋、水重吸收增多 休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死,出现器质性肾功能衰竭. (二)肺功能的变化 休克时最易受损的脏器之一 呼吸功能障碍的发生率较高,可发生ALI和ARDS.
病理表现:肺泡毛细血管DIC,肺水肿;肺泡微萎陷 ,透明膜形成 (三)心功能的变化
严重和持续时间较长的休克,可出现功能障碍,其机制:
冠脉血流量减少 ①血压↓,心率↑,心室舒张期缩短 ②心率↑,肌力↑,耗氧量增加 内毒素 ①抑制肌浆网对Ca2＋的摄取 ②抑制肌原纤维ATP酶 酸中毒和高血钾 H＋和K＋ 影响Ca2＋转运 心肌抑止因子 MDF抑止心肌收缩力,心搏出量减少 DIC 心肌微循环中微血栓形成