⑥肠道pH的影响
血氨增多引起肝性脑病的机制: 干扰脑的能量代谢:
① ?-酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓ ② NADH消耗,妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓
③ 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓ ④ 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP 2 脑内神经递质改变
①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少 ②抑制性递质谷氨酰胺、 γ-氨基丁酸增多 3 氨对神经细胞膜的抑制作用
①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性 ②与K+竞争钠泵,影响K+在神经细胞膜内外的正常分布 血浆氨基酸失衡学说
食物中蛋白质在消化道中经水解产生氨基酸,其中芳香族氨基酸-苯丙氨酸和酪氨酸,经肠道细菌释放的脱羧酶的作用,分别被分解为苯乙胺和酪胺.正常时,苯乙胺和酪胺被吸收后进入肝脏,在肝脏的单胺氧化酶作用下,被氧化分解而解毒.当肝功能严重障碍时,由于肝脏的解毒功能低下,或经侧支循环绕过肝脏直接进入体循环,血中苯乙胺和酪胺浓度增高.尤其是当门脉高压时,由于肠道淤血,消化功能降低,使肠内蛋白腐败分解过程增强时,将有大量苯乙胺和酪胺入血.
血中苯乙胺、酪胺增多使其进入脑内增多.在脑干网状结构的神经细胞内,苯乙胺和酪胺分别在β-羟化酶作用下,生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺,这两种物质在化学结构上与正常神经递质-去甲肾上腺素和多巴胺相似,因此,当其增多时,可取代去甲肾上腺素和多巴胺被肾上腺素能神经元所摄取,并贮存在突触小体的囊泡中.但其被释放后的生理效应则远较去甲肾上腺素和多巴胺弱.因而脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能不能维持,从而发生昏迷.
假性神经递质学说
血浆氨基酸失平衡,即芳香族氨基酸(AAA)增多,而支链氨基酸(BCAA)减少.两者比值(BCAA/AAA)下降.原因是:肝功能严重障碍时,肝细胞灭活胰岛素和胰高血糖素的功能降低,使两者浓度均增高,但以胰高血糖素的增多更显著,使体内的分解代谢增强,致使大量芳香族氨基酸由肝和肌肉释放入血.芳香族氨基酸主要在肝脏降解,肝功能严重障碍,一方面,芳香族氨基酸的降解能力降低;另一方面,肝脏的糖异生作用障碍,使芳香族氨基酸转为糖的能力降低,这些均可使血中芳香族氨基酸含量增高.而支链氨基酸的代谢主要在骨骼肌中进行,胰岛素可促进肌肉组织摄取和利用支链氨基酸.肝功能严重障碍,血中胰岛素水平增高,支链氨基酸进入肌肉组织增多,因而使其血中含量减少.
引起昏迷的机制:生理情况下,芳香族氨基酸与支链氨基酸同属电中性氨基酸,借同一载体转运系统通过血脑屏障并被脑细胞摄取.血中芳香族氨基酸的增多和支链氨基酸的减少,使芳香族氨基酸进入脑细胞增多,其中主要是苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸.增多的苯丙氨酸可抑制酪氨酸羟化酶的活性,使正常神经递质的生成减少;增多苯丙氨酸和酪氨酸并在芳香族氨基酸脱羧酶和β-羟化酶作用下,生成假性神经递质苯乙醇胺和羟苯乙醇胺. 进入脑内色氨酸增多的原因,除前述原因外,还与严重肝病时血浆白蛋白减少有关,与白蛋白结合的色氨酸不能通过血脑屏障,而游离的色氨酸可进入脑内,在脑内,增多的色氨酸在色氨酸羟化酶作用下,生成5-羟色胺(5-HT).因而,脑内可产生大量的5-羟色胺.5-羟色胺是抑制性神经递质,同时也可作为一种假性神经递质而被肾上腺素能神经元摄取、贮存和释放.另外,5-羟色胺也可抑制酪氨酸转变为多巴胺.
由此可见,血中氨基酸的失平衡使脑内产生大量假性神经递质,并使正常神经递质的产生受到抑制.最终导致昏迷.
γ－氨基丁酸学说
血中GABA主要由肠道细菌作用于肠内容物而产生.正常时,GABA可进入肝脏进行进一步代谢.肝性脑病时,患者血中GABA可增多,其原因为:①当肝脏功能严重障碍时,由于GABA分解减少或通过侧支循环绕过肝脏,使其在血中含量增加;②如果伴有上消化道出血时,由于血液是细菌形成GABA的良好底物,来自肠道的GABA更多.
使血中GABA浓度明显增多.正常时GABA并不能通过血脑屏障进入脑内,但在由于严重肝病所引起血脑屏障通透性增高时,则GABA可进入脑内,GABA即是突触后抑制递质,又是突触前抑制递质,因而在突触间隙产生抑制作用,导致中枢神经系统功能抑制,产生肝性脑病. (综合学说)
肝性脑病的诱发因素:
1.氮负荷增加:高蛋白摄入,消化道出血,肾功能不全 2.血脑屏障通透性增强:缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 3.脑敏感性增强:镇静剂,麻醉剂,止痛剂等 肝性脑病防治的病理生理基础
1、防治诱因、2、降低血氨(口服乳果糖、应用谷氨酸或精氨酸、纠正碱中毒、口服新霉素)、3、其他措施、4、肝移植
肝肾综合征:是指肝硬变失代偿期活机型重症肝炎时,继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,故又称肝性功能性肾衰竭.急性重症肝炎有时也可引起急性肾小管坏死,也属肝肾综合征.发病机制:肾血管收缩→肾血流量↓→GFR↓→少尿、内环境紊乱
第十六章 肾功能不全
肾功能不全:当各种病因引起肾功能严重障碍时,会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现,这一病理过程叫做肾功能不全. 1肾的生理功能:
排泄功能 代谢产物、药物、毒物;调节功能 水电解质、酸碱平衡; 内分泌功能 肾素、EPO;
急性肾功能衰竭:是指各种原因在短期内(通常数小时至数天)引起肾脏泌尿功能急剧障碍,以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程.
一．分类:
肾前性急性肾功能衰竭:
病因:肾血流量下降.特点:肾前性氮质血症.尿/血肌酐>40mmol/L,尿钠低.尿量减少;肾小管无损伤 有效循环血量↓、肾血管收缩 →肾血流灌注急剧↓→肾小球滤过率↓→肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰) 肾性急性肾功能衰竭:
病因:肾实质性疾病.特点:等渗尿,比重1.010,尿钠高.尿检出现细胞和管型.尿/血肌酐<20 mmol/L.肾小管坏死、肾小球损伤、肾间质疾患→肾实质损害→GFR↓→肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰) 肾后性急性肾功能衰竭:
病因:肾以下尿路梗阻特点:突然出现无尿.*肾后性氮质血症 二．发病机制: 1.肾小球因素:
⑴肾血流减少:①肾灌注压下降 ②肾血管收缩 ③肾血管内皮细胞肿胀 ④肾血管内凝血 肾小球病变
(2)肾小管因素:⑴肾小管阻塞:肾小管坏死时的细胞碎片阻塞肾小管官腔
(3)原尿回漏:原尿经受损肾小管壁处返漏入周围肾间质;引起尿量减少,肾间质水肿
肾细胞损伤机制:①ATP合成减少和离子泵失灵;②自由基增多;③还原型谷胱甘肽减少;④磷脂酶活性增高;⑤细胞骨架结构改变;⑥细胞凋亡的激活.
急性肾功能衰竭时持续性肾缺血的可能机制有:①肾灌注压下降;②肾血管收缩:包括交感-肾上腺髓质系统兴奋;RAS激活;激肽和前列腺素合成减少;内皮素合成增加;③肾血管内皮细胞肿胀;④肾血管内凝血. 分期: 一．少尿期: ⑴尿变化:少尿或无尿;低比重尿;尿钠高;血尿、蛋白尿、管型尿
⑵水中毒
⑶高钾血症:尿钾排出减少;细胞内钾外释;摄入钾过多 ⑷代谢性酸中毒:肾排酸功能降低;体内固定酸生成增多
⑸氮质血症(严重时可出现尿毒症):体内氮源性代谢产物不能排出 血中非蛋白氮含量增高 二．多尿期: 尿量400～5000ml/d.肾血流量和肾小球滤过率恢复 肾小管的浓缩功能仍低下.可出现脱水、低钠 三．恢复期:
肾小管上皮修复,肾功恢复 机体内环境基本恢复稳定 肾功能恢复需要半年到一年时间
★急性肾功能衰竭发生多尿的机制:①肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复正常;②新生肾小管上皮细胞的浓缩功能尚未恢复;③肾小管阻塞由于肾间质水肿消退而解除;④少尿期蓄积了大量尿素,致使肾小球滤出尿素增多,产生渗透性利尿.
慢性肾功能不全:各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏.造成: 代谢废物潴留.水、电解质与酸碱平衡紊乱.肾内分泌功能障碍 病因:
1.肾疾病:慢性肾小球肾炎.继发性肾病.尿路慢性阻塞 2.全身性疾病:高血压,糖尿病. 发病机制:
健存肾单位假说 肾小球过度滤过假说 矫枉失衡假说 肾小管细胞和间质细胞损伤假说
功能代谢变化: