附件1：
哈市重性精神病人排查行动专家技术指导组名单
组 长：张聪沛 哈尔滨市第一专科医院院长
副组长：刘成 员：冯长海
明 孙忠臣 綦若轩杨永凡龚子敏孙仲秋王怀政彦景章张东阁郝凤云龙 英祖晓雪申捍淑李 晶哈尔滨市精神卫生防治办公室主任
哈尔滨市第一专科医院副院长 哈尔滨市普宁医院院长
黑龙江省公安厅安康医院副院长
哈尔滨市精神卫生防治办公室副主任 哈尔滨市第一专科医院医务科科长 哈尔滨市第一专科医院医疗科科主任 哈尔滨市第一专科医院疗科科主任 哈尔滨市第一专科医院疗科科主任 哈尔滨市第一专科医院疗科科主任 哈尔滨市第一专科医院疗科科主任 哈尔滨市第一专科医院疗科科主任 哈尔滨市第一专科医院疗科科主任 哈尔滨市第一专科医院一疗科科主任 哈尔滨市第一专科医院二疗科科主任 哈尔滨市第一专科医院五疗科科主任 哈尔滨市第一专科医院六疗科科主任
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孙丽霞
附件2：
行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有 2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有 3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。 有 没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4. 经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。 有 没有 5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有 6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有 7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有 8. 过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有 9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有 10. 自杀，或者自残。 有 没有 11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有
注释：
1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）
在对知情人调查提问时填写。
2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等
情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》
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附件3：
重性精神疾病线索调查登记表
省（区、市） 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村 符合“线精神科与监精神科执编性年家庭详细地址和电监护人 索调查问执业医姓名 单位及职业 护人诊断 诊断复核 业医师签号 别 龄 话 姓名 卷”第几师签名关系 名及日期 条 及日期 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县（区）级精防机构。 2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年月 日
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附件4
重性精神病人排查行动院内登记表
医院名称： 省 市 县 医院 病人姓名 性别 年龄 身份证号码 院内诊断 家庭住址 联系电话 填表人： 填表时间： 审核人：
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附件5
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名： 编号□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 辖区村（居）委会联系人、电话 初次发病时间 监护人电话 1幻觉； 2交流困难； 3猜疑； 4喜怒无常； 5行为怪异 ； 6兴奋话多；7伤人毁物； 8悲观厌世； 9无故外走； 10自既往主要症状 语自笑 ； 11孤僻懒散 ；12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 诊断 确诊医院 最近诊断情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □ 确诊日期 最近一次 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 治疗效果 □ 患病对家庭 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 填表日期 1□ 年 月 日 医 生 签 字 无关锁2关锁3关锁已解除
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