贫困白内障患者免费复明手术登记表
表 号：残统台康01表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）
姓 名 性别 家庭住址 身份证号码 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 民族 联系人 家庭年人均收入 ___________元 手术时间 ______年___月___日 术前视力 □左眼 术后视力 手术情况 □1.光感 □2.手动 □3.数指 □4.0.02-0.04 □5.≥0.05 □1.植入 □2.未植入 □1.光感 □2.手动 □3.数指 □4.0.02-0.04 □5.≥0.05 □1.植入 □2.未植入 □1.未脱盲 □2.脱盲 □3.脱残 是否植入人工晶体 手术时间 ______年___月___日 术前视力 □右眼 术后视力 □1.未脱盲 □2.脱盲 □3.脱残 是否植入人工晶体 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
低视力者配用助视器登记表
表 号：残统台康02表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证 号码 户口类别 性别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 民族 □农业 □非农业 家庭住址 家庭经济状况 联系电话 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □2.农村领取社会救济金 □3.家庭经济困难 □4.以上三个都不符合 产品名称 数量 国家项目配发助视器记录 配发时间 ______年___月___日 备注 受助其它资金配发助视器记录 产品名称 数量 配发时间 ______年___月___日 备注 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
盲人定向行走训练登记表
表 号：残统台康03表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证号码 性别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 家庭住址 户口 类别 □农业 □非农业 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □2.农村领取社会救济金 □3.家庭经济困难 □4.以上三个都不符合 □1.遗传、先天异常或发育障碍 □8.屈光不正 □2.白内障 □9.弱视 □3.青光眼 □10.外伤 □4.砂眼 □11.中毒 □5.角膜病 □12.其他 □6.视神经病变 □13.原因不明 □7.视网膜、色素膜病变 家庭经济 状况 残疾等级 □1.一级 □2.二级 □3.三级 □4.四级 致残原因 行走需求 康复需求 服务需求 独行范围 康复效果 接受服务 □1.户内 □2.户周围 □3.公共场所 □4.工作.学习地点 □5.其他 □1.扶贫救助 □2.技能培训 □3.就业 □4.从业 □1.户内 □2.户周围 □3.公共场所 □4.工作.学习地点 □5.其他 □1.扶贫救助 □2.技能培训 □3.就业 □4.从业 □1.自制 □2.自购 □3.免费配发 盲杖来源 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
新收训聋儿、贫困聋儿救助、家长培训登记表
表 号：残统台康04表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 聋儿姓名 身份证 号码 民族 性别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 户口类别 □农业 □非农业 家庭住址 是否接受国家人工 耳蜗抢救性救助 家庭经济 状况 □是 □否 是否接受国家助 听器抢救性救助 □是 □否 是否接受地方 其它救助 □是 □否 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □3.家庭经济困难 □2.农村领取社会救济金 □4.以上三个都不符合 家长身份 证号码 是否接受家长培训 家长姓名 家长联系 电话 □宅电 ______________ □手机 ______________ □是 □否 训练形式 接受培训 次数 ____次 康复训练（指导） 机构名称 通讯地址 邮政编码 □1.机构训练 □2.家庭训练 进入机构 ______年___月___日 机构电话 时间 □1.遗传 □2.母孕期病毒感染 □3.传染性疾病 □4.自身免疫缺陷性疾病 □5.全身性疾病 □6.中耳炎 □7.老年性耳聋 □8.早产和低体重 耳聋原因 □9.新生儿窒息 □10.高胆红素血症 □11.药物中毒 □12.创伤或意外伤害 □13.噪音和爆震 □14.其他 □15.原因不明 听力损失 □左耳___分贝 听力残疾 □1.一级 □2.二级 □3.三级 □4.四级 情况 等级 □右耳___分贝 听力补偿/□1.配戴助听器 听力补偿 □1.最适 □2.适合 效果 重建措施 □2.植入人工耳蜗 □3.较适 □4.看话 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表
表 号：残统台康05表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证 号码 户口类别 性别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 民族 □农业 □非农业 家庭住址 监护人 姓名 与残疾儿童的关系 联系电话 □1.父母 □2.祖孙 □3.其他 家庭经济 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □2.农村领取社会救济金 状况 □3.家庭经济困难 □4.以上三个都不符合 □1.彩票公益金项目 接受国家 □2.抢救性康复项目 救助项目 □3.之前没有 □1.上肢 肢残部位 □2.下肢 □3.脊柱 手术医院 名称 享受医疗 保险情况 □1.城镇居民基本医疗保险 □2.新型农村合作医疗保险 □3.其他保险 □4.无医疗保险 手术实施 情况 □1.上肢-左 □2.上肢-右 手术部位 □3.下肢-左 □4.下肢-右 □5.脊柱-颈椎 □6.脊柱-胸椎 □7.脊柱-腰椎 手术时间 ______年__月___日 手术疗效评价 □1.显效 □2.有效 □3.无效 康复训练 术后康复情况 □1.机构 □2.社区、家庭 □3.无条件不需要 矫形器 装配 □是 □否 训练机构 名称 社区/家庭训练指导 单位名称 家长对儿童康复的评价 □1.满意 □2.较满意 □3.不满意 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日