残疾人装配假肢登记表
表 号：残统台康16表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证号码 性别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 民族 户口类别 □农业 □非农业 家庭住址 联系电话 家庭经济 状况 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □3.家庭经济困难 □2.农村领取社会救济金 □4.以上三个都不符合 下肢 大腿 □左 □右 小腿 □左 □右 膝离断 □左 □右 髋离断 □左 □右 上肢 功能性 □左 □右 装饰假手□左 □右 备注 下肢 大腿 □左 □右 小腿 □左 □右 膝离断 □左 □右 髋离断 □左 □右 上肢 功能性 □左 □右 装饰假手□左 □右 备注 数量 国家项目 装配假肢记录 假肢 装配时间 ______年___月___日 次数 数量 受助其他资金装配假肢记录 假肢 装配时间 ______年___月___日 次数 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
残疾人装配矫形器登记表
表 号：残统台康17表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证号码 性别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 民族 户口类别 □农业 □非农业 家庭住址 联系电话 家庭经济 状况 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □3.家庭经济困难 □2.农村领取社会救济金 □4.以上三个都不符合 上肢矫形器 □左 □右 国家项目 装配矫形器记录 矫形器 脊柱矫形器 □ 下肢矫形器 □左 □右 数量 装配时间 ______年___月___日 上肢矫形器 □左 □右 备注 受助其他资金装配假肢记录 矫形器 脊柱矫形器 □ 下肢矫形器 □左 □右 数量 装配时间 ______年___月___日 备注 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
残疾人康复服务机构登记表
表 号：残统台康18表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 机构名称 组织机构 代码 机构 级别 □1.一级 □3.三级 □2.二级 □4.未定级别 邮政 编码 单位地址 单位电话 主要负责人 主要负责人 电话 ____年__月__成立时间 单位级别 日 □1.处级 □4.副科级 □2.副处级 □5.股级 □3.科级 □6.副股级 □1.行政类 单位性质 □2.公益类 □3.经营类 机构资质 经费来源 □1.全额拨款 机构属性 □1.残联办 □2.差额拨款 (隶属关系) □2.社会办 □3.自收自支 ________平米 床位 ______个 建筑面积 定点机构 □1.医疗资质 □2.教育资质 □3.其他资质 □1.医保定点 □2.工伤康复定点 □3.其他定点 机构中 人员情况 业务人员_____人； 管理人员_____人； 其他人员______人 机构中人员 □1.管理人员培训班 ___期 ___人次 □2.业务人员培训班 ___期 ___人次 培训情况 开展业务 □1.视力 □4.肢体 □2.听力言语 □5.智力 □3.精神 □6.辅助器具 □1.视力 □4.肢体 当年新开□2.听力言语 □5.智力 展业务 □3.精神 □6.辅助器具 人员情况 专业技术人员_____人； 管理人员_____人； 其他人员_____人 视力康复 盲人定向行业务 走训练指导师 培训低视力儿童家长 业务用______平米 房面积 _____人 ____人 业务人员：教师____人； 其中：个别化教师_____人； 听力康复 业务 医技_____人；其中：助听器验配师_____人 人员情况 管理人员：_____人 社区指导人员: _____人 其他人员：_____人 业务用______平米 房面积 续表
肢体康复 业务 业务人员： 医技______人； 教师______人 人员情况 管理人员：______人 其他人员：______人 业务人员： 医技______人； 教师______人 人员情况 管理人员：______人 其他人员：______人 业务人员: ______人； 人员情况 管理人员：______人； 其他人员：______人 业务人员： 医技______人； 教师______人 人员情况 管理人员：______人 其他人员：______人 业务人员： 辅助技术工程师______人； 在编人员 ______人 人员情况 业务用房面积 ______平米 职业假肢矫形器师______人 其他业务人员______人 管理人员：______人 其他人员：______人 假肢装配 有无任务□有 □无；任务数_____例；实际完成数_____例 业务用房面积 ______平米 智力康复 业务 业务用房面积 ______平米 精神病康复业务 业务用房面积 ______平米 孤独症康复业务 业务用房面积 ______平米 辅助器具国家“十二五” 任务完成情况 免费配发 有无任务□有 □无；任务数_____例；实际完成数_____例 辅具业务 (省级填写) 辅助器具 矫形器装配 有无任务□有 □无；任务数_____例；实际完成数_____例 假肢装配 ______例 矫形器装配 ______例 助听器验配 ______例 辅助器具其他任务完成情况 (省级填写) 助视器验配 ______例 辅助器具适配 ______例 其他 ______例 自建网站 情况 □1.有自建网站 □2.无自建网站 辅助器具 相关法规政策 负责人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
残疾人辅助器具服务机构人员情况登记表
表 号：残统台康19表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 机构级别 □1.省级 □2.地（州、盟） □3.地级市 □4.县级市 □5.县 □6.市辖区 性别 姓 名 文化程度 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 □1.文盲 □2.小学 □3.初中 □4.高中 □5.中专 专业 □6.大专 □7.大本 □8.硕士 □9.博士 □10.其他 □1.中国共产党党员 □8.中国工农民主党党员 □2. 中国共产党预备党员 □9.中国致公党党员 □3. 中国共产主义青年团团员 □10.九三学社社员 政治面貌 □4.中国国民党革命委员会会员 □11.台湾民主自治同盟盟员 □5.中国民主同盟盟员中专 □12.无党派民主人士 □6.中国民主建国会会员 □13.群众 □7.中国民主促进会会员 □1.在编人员 □1.管理岗位 □4.助视器验配 所属编制 □2.聘用人员 所在岗位 □2.假肢矫形器装配 □5.辅助器具适配 □3.其他 □3.助听器验配 □6.其他 □1.医师 □7.技术员 □1.正厅级 □2.副厅级 □2.副主任医师 □8.助理工程师 □3.正处级 □4.副处级 □3.主任医师 □9.工程师 职 称 行政级别 □5.正科级 □6.副科级 □4.技师 □10.高级工程师 □7.科员级 □8.办事员 □5.副主任技师 □11.其他 □9.未定级的干部 □6.主任技师 从事本岗位持有假肢矫形器职□1.一级 □2.二级 □3.三级 ______年___月___日 工作时间 业资格证书等级 □4.四级 □5.五级 □6.无 持有其他专业技术职称 和职业资格证书等级 培训名称 1.全国培训： ____________________ 本年度参□1.全国培训 □2.地方培训 加本岗位培训情况 □3.境外培训 □4.没有参加任何培训 2.地方培训： 3.境外培训: _______________________ ____________________ 负责人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日