麻风畸残矫治手术登记表
表 号：残统台康06表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证号码 性别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 民族 邮政 编码 户口类别 □农业 □非农业 家庭住址 联系电话 家庭经济 状况 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □2.农村领取社会救济金 □3.家庭经济困难 □4.以上三个都不符合 □1.零级 □1.面部 □2.眼部 是否需要辅□是 畸残部位 □2.一级 □3.手部 □4.足部 助器具 □否 □3.二级 □5.其它 手术部位 及方法 手术医生 畸残程度 手术实施 情况 手术疗效评价 □1.显效 □2.有效 □3.无效 存在问题 手术时间 ______年___月___日 回访时间 ______年___月___日 回访情况 处理结果 回访方式 □1.走访 □2.电话 □3.信函 回访人 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
肢体残疾儿童（脑瘫儿童）系统康复登记表
表 号：残统台康07表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 出生日期 身份证号码 性别 □男 □女 ______年___月___日 民族 户口类别 □农业 □非农业 家庭住址 家庭经济 状况 监护人 姓名 联系电话 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □3.家庭经济困难 □2.农村领取社会救济金 □4.以上三个都不符合 与残疾儿童 的关系 □1.父母 □2.祖孙 □3.其他 致残原因 □1.先天 □5.窒息 □2.疾病 □6.意外伤害 □3.早产 □7.中毒 □4.产伤 □8.其他 脑瘫类型 教育、康复 □1.学校 □3.康复机构 享受医疗 现状 □2.幼儿园 □4.家庭 保险情况 康复训练 ______年___月___日 开始时间 □1.痉挛型 □1.视力 □2.徐动型 □2.听力 是否伴有 □3.共济失调 其他残疾 □3.言语 □4.迟缓型 □5.智力 □5.混合型 □6.精神 □1.城镇居民基本医疗保险 □3.其他保险 □2.新型农村合作医疗保险 □4.无医疗保险 □是 □否 康复训练矫形器 ______年___月___日 结束时间 装配 □康复训练 ______元 □家长培训 ______元 项目经费□矫形器装配 ______元 □康复教材 ______元 使用情况 □其他 ______元 儿童康复训练 康复训练效果 家长对培训的评价 康复机构名称 □1.显效 □2.有效 □3.无效 □1.满意 □2.较满意 □3.不满意 家长对儿童康复的评价 儿童社会融入活动每年不少于四次 □是 □否 □1.满意 □2.较满意 □3.不满意 教育、康复 状况改变 □1.幼儿园 □2.学校 □3.康复机构 □4.同前 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
肢体残疾儿童社区、家庭康复登记表
表 号：残统台康08表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 出生日期 身份证号码 性别 □男 □女 ______年___月___日 民族 户口类别 □农业 □非农业 家庭住址 监护人 姓名 家庭经济 状况 与残疾儿童的关系 联系电话 □1.父母 □2.祖孙 □3.其他 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □3.家庭经济困难 □2.农村领取社会救济金 □4.以上三个都不符合 □1.脑性瘫痪 □2.发育畸形 □3.侏儒症 □4.其他先天性或发育障碍 □5.脊髓灰质炎 □6.脑血管疾病 □7.周围血管疾病 □8.肿瘤 □9.骨关节病 □10.地方病 □11.脊髓疾病 □12.工伤 □13.交通事故 □14.脊髓损伤 □15.脑外伤 □16.其他外伤 □17.结核性感染 □18.化脓性感染 □19.中毒 □20.其他 □21.原因不明 致残原因 肢残类别 □1.脑瘫 □2.骨关节病 □3.畸形 □4.颅脑损伤 □5.儿麻后遗症 □6.脊柱脊髓伤病 □7.周围神经损伤 □8.其他 社区、家庭康复 教育、康复 □1.学校 □3.康复机构 现状 □2.幼儿园 □4.家庭 家长对儿童康复的评价 □1.家长培训班不少于两期 □2.家庭康复辅导不少于四次 □1.满意 □2.较满意 □3.不满意 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
成年肢体残疾人社区、家庭康复登记表
表 号：残统台康09表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证号码 民族 性别 □男 □女 ______年___月___出生日期 日 家庭住址 监护人 姓名 家庭经济 状况 户口类别 □农业 □非农业 联系电话 与残疾人 的关系 □1.父母 □2.祖孙 □3.其他 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □3.家庭经济困难 □2.农村领取社会救济金 □4.以上三个都不符合 □1.脑性瘫痪 □2.发育畸形 □3.侏儒症 □4.其他先天性或发育障碍 □5.脊髓灰质炎 □6.脑血管疾病 □7.周围血管疾病 □8.肿瘤 □9.骨关节病 □10.地方病 □11.脊髓疾病 □12.工伤 □13.交通事故 □14.脊髓损伤 □15.脑外伤 □16.其他外伤 □17.结核性感染 □18.化脓性感染 □19.中毒 □20.其他 □21.原因不明 致残原因 肢残类别 □1.偏瘫 □2.截瘫 □3.脑瘫 □4.骨关节病 □5.畸形 □6.颅脑损伤 □7.儿麻后遗症 □8.脊柱脊髓伤病 □9.周围神经损伤 □10.其他 □1.社区家庭 □2.机构 康复训练 效果 康复训练 场所 残疾人对康复的评价 □1.显效 □2.有效 □2.无效 □1.满意 □2.较满意 □3.不满意 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
智力残疾儿童系统康复登记表
表 号：残统台康10表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证号码 性别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 民族 户口类别 □农业 □非农业 家庭住址 监护人 姓名 与残疾人 的关系 联系电话 □1.父母 □2.祖孙 □3.其他 家庭经济 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □3.家庭经济困难 状况 □2.农村领取社会救济金 □4.以上三个都不符合 是否接受地方其他救助 □1.是 □2.否 □1.是 □2.否 □1.遗传 □2.脑疾病 □3.内分泌障碍 □4.惊厥性疾病 □5.新生儿窒息 □6.早产、低体重和过期产□7.发育畸形 □8.营养不良 致残原因 □9.母孕期外伤及物理伤害 □10.产伤 □11.工伤 □12.交通事故 □13.其他外伤 □14.中毒与过敏反应 □15.不良社会文化因素 □16.其他 □17.原因不明 □1.一级 □2.二级 是否伴有其□1.视力 □2.听力 □3.言语 残疾等级 他残疾 □3.三级 □4.四级 □4.肢体 □6.精神 教育、康复 □1.学校 □3.康复机构 享受医疗 □1.城镇居民基本医疗保险 □3.其他保险 现状 □2.幼儿园 □4.家庭 保险情况 □2.新型农村合作医疗保险 □4.无医疗保险 是否接受国家彩金抢救性救助 康复训练 开始时间 ______年___月___日 康复训练结束时间 ______年___月___日 □康复训练 ______元 □家长培训 ______元 项目经费□矫形器装配 ______元 □康复教材 ______元 使用情况 □其他 ______元 儿童康复训练 康复训练效果 家长对培训的评价 康复机构名称 □1.显效 □2.有效□3.无效 □1.满意 □2.较满意 □3.不满意 家长对儿童康复的评价 儿童社会融入活动 每年不少于四次 教育、康复状况改变 □是 □否 □1.满意 □2.较满意 □3.不满意 □1.幼儿园 □2.学校 □3.康复机构 □4.同前 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日