智力残疾儿童社区、家庭康复登记表
表 号：残统台康11表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证号码 性别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 民族 户口类别 □农业 □非农业 家庭住址 监护人 姓名 家庭经济 状况 与残疾人 的关系 联系电话 □1.父母 □2.祖孙 □3.其他 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □3.家庭经济困难 □2.农村领取社会救济金 □4.以上三个都不符合 □1.是 □2.否 是否接受地方其他救助 是否接受国家彩金抢救性救助 □1.是 □2.否 致残原因 □1.遗传 □2.脑疾病 □3.内分泌障碍 □4.惊厥性疾病 □5.新生儿窒息 □6.早产、低体重和过期产□7.发育畸形 □8.营养不良 □9.母孕期外伤及物理伤害 □10.产伤 □11.工伤 □12.交通事故 □13.其他外伤 □14.中毒与过敏反应 □15.不良社会文化因素 □16.其他 □17.原因不明 □1.一级 □2.二级 □3.三级 □4.四级 □1.学校 教育、康复 □2.幼儿园 社区、家庭□1.家长培训班不少于两期 现状 □3.康复机构 康复 □2.家庭康复辅导不少于四次 □4.家庭 残疾等级 家长对儿童康复的评价 □1.满意 □2.较满意 □3.不满意 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
贫困精神病患者服药救助项目登记表
表 号：残统台康12表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证 号码 出生日期 ______年___月___日 户口类别 性别 □男 □女 民 族 □农业 □非农业 邮政 编码 家庭住址 联系电话 家庭经济 状况 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □3.家庭经济困难 □2.农村领取社会救济金 □4.以上三个都不符合 诊断机构 名称 与患者关系 疾病诊断 监护人 姓名 监护人 电话 □1. 配偶 □2. 子女 □3. 孙子女 □4. 父母 □5. 祖父母 □6. 兄弟姐妹 □7.其他 邮政 编码 监护人 家庭住址 享受医疗 保险情况 □1.城镇职工基本医疗保险 □2.城镇居民基本医疗保险 □3.新型农村合作医疗保险 □4.医疗救助 □5.其他医疗保险 □6.无医疗保险 □1.能够进行城乡医保报销的患者接受 国家彩票公益金项目服药救助 救助类型 □2.不能进行城乡医保报销的患者接受 国家彩票公益金项目服药救助 □3.其他救助 其他救助 项目名称 救助开始时间 ______年___月___日 救助结束时间 与项目实施前疗效比较 ______年___月___日 实际救助资金 □1.改善很多 □2.稍有改善 □3.没变化 □4.有所下降 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
贫困精神病患者住院医疗救助项目登记表
表 号：残统台康13表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证 号码 出生日期 ______年___月___日 户口类别 性别 □男 □女 民 族 □农业 □非农业 邮政 编码 家庭住址 联系电话 家庭经济 状况 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □3.家庭经济困难 □2.农村领取社会救济金 □4.以上三个都不符合 诊断机构 名称 与患者关系 疾病诊断 监护人 姓名 监护人 电话 □1. 配偶 □2. 子女 □3. 孙子女 □4. 父母 □5. 祖父母 □6. 兄弟姐妹 □7.其他 邮政 编码 监护人 家庭住址 享受医疗 保险情况 □1.城镇职工基本医疗保险 □2.城镇居民基本医疗保险 □3.新型农村合作医疗保险 □4.医疗救助 □5.其他医疗保险 □6.无医疗保险 □1.能够进行城乡医保报销的患者接受 国家彩票公益金项目服药救助 救助类型 □2.不能进行城乡医保报销的患者接受 国家彩票公益金项目服药救助 □3.其他救助 其他救助 项目名称 救助开始时间 ______年___月___日 救助结束时间 ______年___月___日 实际救助资金 治疗效果 □1.改善很多 □2.稍有改善 □3.没变化 □4.有所下降 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
孤独症儿童年度收训登记表
表 号：残统台康14表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 儿童姓名 身份证 号码 是否为本□是 年新收训 □否 性 别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 民族 家长身份 证号码 家长联系 方式 家长姓名 与儿童关系 □1.父母 □2.祖孙 □3.其他 □宅电 ______________ □手机 ______________ 邮政编码 通讯住址 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低 家庭经济 状况 生活保障线 □2.当地政府有关部门认定的低收入或 贫困家庭 □3.其他 诊断机构 康复训练（指导） 机构名称 □1.城镇居民基本医疗保险 □2.新型农村合作医疗保险 享受医疗 □3.医疗救助 保险情况 □4.其他医疗保险 □5.无医疗保险 诊断结果 机构所属 □1.省级 □2.地市级 □3.县级 训练方式 □1.机构训练 □2.家庭训练 感知觉 □1.显效 □2.有效□3.无效 认知能力 □1.显效 □2.有效□3.无效 康复评估粗大动作 □1.显效 □2.有效□3.无效 社会交往能力□1.显效 □2.有效□3.无效 效果 精细动作 □1.显效 □2.有效□3.无效 生活自理能力□1.显效 □2.有效□3.无效 语言与沟通□1.显效 □2.有效□3.无效 情绪与行为 □1.显效 □2.有效□3.无效 是否接受救助类□是 □否 项 贫困救助 接受培训 次数 家长 满意度 □国家项目 □其他项目 □1.满意 □2.较满意 □3.不满意 训练后 走向 家长是否 接受培训 □是 □否 ____次 □1.继续在训 □4.特殊学校 □2.普幼 □5.其他 □3.普小 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日
残疾人辅助器具配发登记表
表 号：残统台康15表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局
备案文号：国统办函[2009]123号 有效期至：2012年9月
________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证号码 性别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 民族 户口类别 □农业 □非农业 家庭住址 联系电话 家庭经济 状况 □1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □3.家庭经济困难 □2.农村领取社会救济金 □4.以上三个都不符合 免费发放 产品名称 辅助器具 记录 配发时间 数量 ______年___月___日 备注 重度残疾 产品名称 国家项目 人适配辅 配发辅助 助器具记 器具记录 配发时间 录 产品名称 就学、就业 适配辅助 器具记录 配发时间 数量 ______年___月___日 备注 数量 ______年___月___日 备注 产品名称 受助其它资金配发辅助器具记录 配发时间 ______年___月___日 数量 备注 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日