工作职责：
1、在院长领导下，负责全院病历质量管理工作，制定全院病历质量管理目标、方针，制定和修改病历质控考核指标。
2、开展全员质量教育，不断提高医护人员质量意识。
3、组织、监督、检查评估、落实各项病历质量制度和措施，根据检查结果有针对性地制定改进、奖惩措施并监督执行；解决病历质量管理过程中存在的问题，推进我院病历质量不断提高，保证病历甲级率大于90%，消除丙级病历。
4、定期召开病历质量分析会，及时总结，持续改进；指导科室（病区）病历质控小组开展病历质量管理工作，每年举办一次全院医生病历质量评比展览， 表彰先进，鞭策后进。
5、办公室设在医务科，具体负责日常病历质量管理工作，组织实施病案质量管理委员会的各项决定；制定病历质量管理具体计划，监督、检查、落实各项管理措施。
（二）科室（病区）病历质控小组：（由3—5人组成） 组长：科（病区）主任 成员：医疗组长、护士长
病历质控医师：科（病区）按每个医疗组设病历质控医师一名，由医疗组长担任。
工作职责：
1、在病案质量管理委员会领导下，负责本科室（病区）病历的全面质量管理与病历安全管理工作。
2、根据医院病历总质量方针、目标，制定本科室（病区）病历质量管理具体任务和实施方案，负责自查、监督、评估、修改本科室（病区）病历，并做好病历归档工作。
3、树立全面、全过程的质量意识，负责本科室（病区）医务人员病历书写规范的培训和病历书写内涵质量的提高。
4、定期召开科室（病区）质量分析会，将每月科室（病区）病历质量自查结果上报医务科，并根据实际制定整改措施，持续改进本科室病历质量管理工作。
二、病历质量控制网络
构建医院、职能科室、临床科室（病区）、个人四级病历质量控制网络，强化病历基础质量、环节质量、终末质量管理；不断提高病历内涵质量，促进病历管理网络化、程式化。
（一）临床医师一级病历质量控制网
即个人自我质控网。临床医师（包括轮转医师、实习医师、进修医师）是病历的直接书写者，是病历质量的基础保证，是病历书写质量第一负责人。因此，要切实提高病历质量意识；严格按照《福建省病历书写规范》认真书写病历；对所书写病历进行自评、自控；加强病历书写规范和技能的学习，不断提高病历书写水平，把好病历书写关。
（二）科室（病区）病历质量控制网
科室（病区）病历质控小组是病历质量管理最基本、最重要的组织，是病历质量的根本保证。科（病区）主任是病历学术（内涵）质量的第一责任人，科（病区）主任是本学科本专业的技术权威，对本科（病区）病历内在质量评价更具有针对性和权威性，可以有效提高病历的内涵质量。病历质控医师是科室（病区）环节质控第一责任人，是运行病历的质量管理者。运行病历是病历形成的过程，是环节质控的重点。病历质控小组应经常性地自检、自查、自控本科（病区）的病历质量，不断提高本科室（病区）各级医师的质量意识、责任心和病历内涵质量书写水平。对出科病历，科（病区）主任和病历质控医师应认真审阅、修改并签字，确保不合格病历不出科，严格把好病历出科关。对返修病历，病历质量医师应督促、指导临床医师及时修改、在规定时间内返还。如科室（病区）病历质控医师变动，科（病区）主任应指派临时负责人并及时通报医务科。
（三）病案室三级病历质量控制网
病案室设立专职病案质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查，对全院病历归档前进行抽检并全面评审，每月检查结果汇总上报医务科，对发现资料缺失、书写缺陷等内在、外在的质量问题，下达病历返修单，通知临床医师限期修改和纠正。对返修回来的病历进行复审，把好病历归档关。
（四）院级四级病历质量控制网
病案质量管理委员会是对全院病历全面过程质控的关键点，具体工作由医务科、门（急）诊部负责实施，重点抓病历基础质量、环节质量和终末质量的控制，把好病历质量控制关。
1、基础质量控制：医务科对实习医师、进修医师、轮转医师进行岗前培训，使之了解医院相关规章制度，掌握病历书写基本规范，并进行考核，把好病历书写准入关。依据住院医师规范化培训要求，住院床位医师每年完成住院病历至少30份（特殊科室的住院床位医师按实际工作情况决定），每份病历要求自我评分，必须自己登记完成病历住院号，一式两份，一份自己保留，一份每月上交医务科，便于医务科抽查复核。
2、环节质量控制：医务科、门（急）诊部每月深入科室定期和不定期地抽检各病房住院病历和门（急）诊各科病历，抽检病历时每个病房不少于2份，门
（急）诊每个科室不少于2份；医务科定期监控科室（病区）病历质控小组的病历质量管理工作质量，并做出评价。 3、终末质量控制：医务科每月组织相关科室质控医师对出院病历归档前进行抽检，配合病案质量监控医师，把好病历归档关。 医务科为医院专门的病历质量管理部门，对病历检查中存在在问题进行分析、总结，提出整改措施，并及时反馈给科室（病区）病历质控小组，落实整改，引以为戒，避免问题在现，使病历质量稳定地保持在良好的水平。每年举办一次病案展览，并组织召开全院医师病历质量分析会，总结全年病历质量管理工作。病案质量优劣与晋升、晋职、聘任相结合。 三、病历质量检查方法 病历质量检查纳入科室量化考核指标管理，并与科室奖金分配和医师晋升职称挂钩。医务科每月采取定期和不定期考核相结合，将考核结果予以公示和备案。 （一）病历质量目标：各科室病历甲级率≥90%；杜绝丙级病历。 （二）病历检查内容及标准：依据《福建省病历书写规范》、《住院病历评分表（2006版）》和《门（急）诊病历质量考评标准》 （三）计分方法：总分-缺项分=应得分；应得分-扣分=实得分;实得分÷应得分×100%=得分率。 （四）评分方法：按照评分所占百分比计算，得分率≥90%为甲级病历；<90%～>80%为乙级病历；≤80%为丙级病历。 四、病历质量奖惩办法 （一）奖励： 每季评出优秀归档病历（≥95）书写医师进行奖励并公示： 病历等级 优秀 （二）处罚： 每季对病历检查中发现的乙级、丙级病历进行处罚并公示： 1、运行病历： 病历等级 乙级 丙级 2、归档病历： 病历等级 乙级 丙级 住院医师 500元 1000元 质控医师 300元 600元 质控组长 400元 800元 住院医师 300元 600元 质控医师 300元 600元 质控组长 200元 400元 住院医师 600元 质控医师 400元 质控组长 500元
3、归档病历抽检每季度同一住院医师查到2份乙级病历或1份丙级病历，给予该住院医师停手术权和处方权，并扣罚该科室（病区）一个月平均奖金，离岗培训到医务科学习《福建省病历书写规范》不超出一个月，并负责抽查评审40份归档病历，经考核合格后方可恢复临床工作。如该住院医师在本季度内一份优秀病历可抵扣一份乙级病历。此项处罚按季度进行。
4、各科（病区）病历质控医师在接到病历返修单后督促临床医师在规定时间内取回各自问题病历，返回科室的问题病历（已复印的病历除外），必须在7天内按要求修改完毕并及时归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。
5、对住院医师在任现职期间所书写的病历累计出现8份乙级病历或2份丙级病历者将延缓一轮职称晋升。对屡教不改者，报院部给与相应行政处分。
6、各科（病区）出院病历按归定时间归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。
住院病历环节质量与时限基本要求
根据卫生部《病历书写基本规范》和福建省住院病历评分标准（2010版）规定，基本要求是：
一、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 二、入院记录：
1． 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 2． 一般项目填写齐全。
3．主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
4．现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
5．既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全，书写规范。 6．体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 7．有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
三、首次病程记录要求：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、入院诊断、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划四部分。
四、日常病程记录要求：
1．入院后、术后、转科后至少连记3天。 2． 对病危患者每天至少记录一次病程记录。
3．对病重患者至少二天记录一次病程记录。
4．对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
5．病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
6．要记录更改重要医嘱的原因。 7．辅助检查结果异常的处理措施。
8．记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 9．要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
10.会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
五、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
六、上级医师日常查房记录要求：
1、危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
2、对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
七、手术科室相关记录（含介入诊疗） 1、术前要有主刀、麻醉师查看病人的记录 2、术前一天病程记录/术前小结
3、中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成
4、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成。
5、术后首次病程记录要及时完成
6、术后连续记录三天病程记录，此48小时内要有主刀的查房记录。 八、辅助检查：
1、住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。
2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 3、对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录。 4、对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。 九、医嘱单的基本要求：
1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 3、医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。