血信息汇总； ④做好血库冰箱（低温冰箱）的温度登记工作（每日记录三次）；⑤急诊用血未出库须做好2U血液配血工作； ⑥保证临床用血需求（不合理用血、血站血源紧张除外），成分输血率＞90℅。 总计 100 2分；⑤无血库冰箱登记本扣1分，有登记本而无按时记录扣0.5分；⑥成分输血率＜90℅扣1分；⑦为执行输血会诊制度扣1分；⑧违反查对制度扣10
放射科量化考核标准
考核内容 分值 评分标准 1、规章制度及操作规程：①建立综合读片 及疑难病例讨论制度，每周1不少于3次； ①无制度一项扣2分； ②建立影像诊断与手术、病理或出院随访 制度；③建立放射科各级人员岗位职责； ②有制度无记录一项扣1.510 ④建立辐射防护管理制度，X线检查过程中分；③记录不完整一项扣1无关人员不得进入机房，确需陪同，应采分； 取预防辐射措施。 ④记录不规范一项扣0.5。 2、安全医疗 ①无书面措施、无登记或未①有安全医疗防范措施；安全讨论会议记上报、无讨论及处理整改意录每月不少于一次； 见每项扣1分；②医疗事故②有完整的医疗差错事故登记本，并每月有责任者扣10-20分； ③医上报医务科，有讨论、结论、整改及处理20 疗纠纷造成严重后果扣5-10意见； 分； ④医疗纠纷确有过错③无医疗事故及医疗差错发生。 并造成一定影响扣5分；医疗纠纷虽有过错但未造成不良影响扣2分 3、岗位责任制 ①一项未做到一次扣1分； ①值班医师不得擅离工作岗位； ②脱岗、实习、进修医师单10 ②认真做好交接班记录； 独值班扣10分。 ③实习、进修医师不得单独值班。 4、仪器设备管理： 一项未做到一次扣1分。 各种仪器设备运行正常，专人负责；10 有维修保养记录；有操作规程。 5、摄片质量： ①抽查10份；②号码、日期①要求按照部位准确，对比清晰度较好； 不准确、有错误扣1分/份 ②号码、日期完整、无错号； 10 ③按照X摄影质量分级标准，③X线优良率DR≥90℅，MRI符合质量要每下降2％扣1分； MRI不求。 符合质量要求每份扣1分。 6、参加放射质控活动： ①不参加质控活动每项扣2①各级人员掌握有关质控知识 分；②质控知识掌握不合格②质控项目开展齐全； 扣1分；③出现失控现象未10 ③质控水平失控时，能及时查明原因，采及时查找原因扣2分；未采取相应措施； 取相应措施扣2分；④每季④每季度对质控作常规性总结 度未作质控常规总结扣2分 7、诊断报告质量： ①抽查10份报告；书写不规按照放射科管理与技术规范要求填写内容范一项扣1分； 齐全、准确，书写层次清晰，描述恰当，10 ②诊断不完整有遗漏1份扣2能反映X线、MRI表现特征。 分；诊断报告错误1份扣5分。
8、报告时间： ①X线、MRI急诊30分钟内出报告; ②X线平诊2小时内出报告，MRI1小时内出临时性报告（疑难病例除外）。 9、资料保管、信息安全： 信息化资料保存完整，有登记。 总计 一次不符扣1分 10 抽查10份，一份未做到扣1分 100 10 特检科量化考核标准 考核内容 1、诊断报告质量： ①字迹清楚、书写规范、报告真实、客观、准确；签署全名，有检查日期； ②超声报告先写出超声形态学诊断后，再写出临床诊断（特殊情况临床诊断与困难除外）；③疑难病例的诊断应及时与临床医师取得联系并请上级医师会诊或集体讨论后再出报告。 2、服务质量：合理安排工作人员，合理安排好各类检查病人，方便病人。 3、建立检查随访制度：①建立疑难B超诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计；②建立误诊病例分析、记录。 4、参加质控活动： ①各级人员掌握有关质控知识； ②质控项目开展齐全； ③每季度对质控作常规性总结。 分值 评分标准 ①分别抽查心电图报告10份、脑（肌）电图报告5份存在一项不合格扣1分； ②查疑难会诊讨论本，缺1例扣2分。 20 10 10 因服务不到位引起投诉酌情扣1-2分。 查记录本，一项未到一次扣1分 10 5、报告时间及资料保管： ①心电图、超声：急诊立即出报告；门诊及时出报告；病房不超过1天出报告； ②肌电图、脑电图当天出诊断报告 ③24小时动态心电图24小时内出报告 ④建立病例存档制度：病人姓名、性别、年龄、诊断均有登记，每份报告及图谱电脑存档、数据光盘刻录并按编号保存；正常病例存档3年。 6、安全医疗： ①有安全医疗防范措施； ②有完整的医疗差错事故登记本，并每①不参加质控活动每项扣2分；②相关人员质控知识掌握不合格扣1分；③出现失控现象未及时查找原因扣2分；未采取相应措施扣2分； ④每季度未作质控常规总结扣2分。 ①报告时间超时1例扣1分（因仪器等客观原因除外） ②一项未做到扣1分 10 20 ①无书面措施扣1分；无登记或未上报扣1分；无讨论及处理整改意见扣1分；②
月上报医务科，有讨论、结论、整改及处理意见； ③无医疗事故及医疗差错发生 7、规章制度及操作规程： ①严格执行规章制度及操作规程； ②值班人员不得擅离工作岗位； ③实习、进修医师不得单独值班、出具报告 8、仪器设备管理： 各种仪器设备专人负责；有维修保养记录；有使用登记。 总计 10 医疗事故有责任者扣10-20分；医疗纠纷造成严重后果扣5-10分；③医疗纠纷确有过错并造成一定影响扣5分；医疗纠纷虽有过错但未造成不良影响扣2分 ①无制度、操作规程一项扣2分； ③脱岗、实习、进修医师单独值班、出具报告扣10分 一项未做到扣1分 10 100
麻醉科量化考核标准
①疑难病例讨论； ②死亡病例讨论。 6、麻醉药品管理：专人管理、专柜、专锁、专处方、专登记；双人管理。 7、参加麻醉质控活动： 6）各级人员掌握有关质控知识； 7）质控项目开展齐全； 8）质控水平失控时，能及时查明原因，采取相应措施； 9）每季度有质控总结； 8．值班、交接班制度： １）麻醉值班医师须具有二年以上临床工作经验，我院执业医师资格、实习、进修医师不得麻醉。2）麻醉医师不得擅离岗位； ３)做好前日麻醉工作交班记录。 9．急诊应急能力： 1）遇到抢救病人须在5分钟内在位，插管及时，操作熟练； 2）急救品齐全、无过期霉变； 3）抢救器械处于功能完好，应急状况。 总计 10 一例未落实扣2分。 一项未做到扣2分。 １）不参加质控每项扣2分；２）质控知识掌握不合格扣1分；３）出现失控现象未及时查找原因扣2分；未采取相应措施扣2分；３）每季度未及时作质控常规总结扣2分 一项未做到扣2分。 10 10 1)未及时到位或插管技术不熟练扣2分 2)每缺一种药品扣1分（过期、霉变以缺失计）； 3)一台器械失灵未及时报修扣1分 10 100
合理用药管理办法
为了加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、合理性、有效性，避免和减少药物不良反应和细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关法律、法规、规章，制定本办法。
一、工作目标
通过实行医院内部的处方点评，用药质控和合理用药评价，提高医师用药水平，保障用药安全。医院建立合理用药管理制度，形成提倡合理用药的主流导向，医生转变用药理念，自觉规范用药行为。加大监管力度，降低患者医药费用负担，提高医院信誉，保证医院持续健康发展。
二、建立组织
成立“临床合理用药督导委员会”，负责全院的合理用药监督管理工作。委员会由院领导、医务科、药剂科、门诊办公室、院感染科、纪检人员组成。
三、工作职责与分工
（一）合理用药督导委员会每半年召开一次会议，可与药事会一起召开，分析本院合理用药存在的问题和不足，提出合理用药的整改措施与目标；定期组织医务人员进行合理用药知识培训，切实推进全院合理用药；对检查中发现经典案例进行剖析，并在一定范围内进行讲解。
（二）职责与分工
1、门诊处方点评小组负责门诊处方的检查与点评工作，采用日常监管检查，重点对象抽查和集中检查相结合方式。除日常监管外，各部门按规定，随机抽取当月5%的处方，并对重点对象进行抽查。
2、病区合理用药检查，对运行病历的医嘱用药进行检查，每月抽查3个病区，每病区抽取10份病历，对重点科室和重点对象加大检查力度。重点检查抗菌药物临床应用、中药注射剂临床使用、辅助治疗药物应用、激素临床使用、超说明书用药、肿瘤患者用药、围手术期用药、血液制品临床使用以及特殊药物的用法用量、疗程，和给药途径合理性。
3、药品使用超常预警分析与干预，每月对抗菌药物和重点药品使用金额排名前10位的品种进行统计，对这些超常使用药物合理性进行分析。对使用这些不合理品种的医师进行排序，排名在前3位的医师，由医院纪委对其进行诫勉谈话，并做好谈话笔录。
四、重点监控对象
（一）药品使用和抗菌药物使用比例超标的科室。 （二）使用超常预警药品的用量多次排名在前3位的科室。 （三）检查中多次发生不合理用药的科室。 五、检查内容与标准
（一）门诊处方：参见《门急诊处方评价制度》中“处方点评方法”项。 （二）病区不合理用药
1、不合理用药判定标准：出现下列情况之一的医嘱用药为不合理用药 （1）超越规定剂量与疗程使用药物，超规定的给药途径； （2）无正当理由使用二种中药注射剂治疗；
（3）违反《抗菌药物临床应用指导原则》的分级管理制度，越权开具抗菌药物；
（4）抗菌药物选用不适宜，无正当理由或细菌培养药敏检验结果不支持但未及时停用的，使用高级别或联合使用抗菌药物；
（5）预防性使用抗菌药物不规范的；
（6）抗菌药物的使用、更改、停用无相应病程记录的； （7）超医保用药，未征得病人及家属同意；
（8）无正当理由使用特殊药品，且未征得病人及家属同意签字的； （9）其他违反合理用药的情形。 2、严重不合理用药 （1）无指征使用抗菌药物； （2）医嘱存在明显的配伍禁忌； （3）使用患者禁忌的药物； （4）使用3种及以上中药注射剂。 六、处理与处罚
（一）缺陷处方的处罚：不合格处方每张扣20元；不合理处方每张扣50元；不合格麻醉处方与精神处方每张扣100元。
（二）病区不合理用药的，按临床药物合理使用点评办法处罚。
（三）各小组每季度形成书面检查报告，并提出处罚意见，报院领导批准执行。对于严重不合理处方和医嘱严重不合理用药的医师，检查小组及时将书面意见发至医师本人。
（四）对于一年内出现3次以上严重不合理处方或病区医嘱严重不合理用药的，以及出现5次以上不合理处方或医嘱不合理用药的医师，经院长办公会议讨论，根据情节轻重，给予批评、教育培训、警告处理，经济处罚等。情节严重者，