10、医师越权开具抗菌药物处方，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理规定的；
11、药师对处方未进行适宜性审核；
12、其他不符合《处方管理办法》规定的处方。
（二）不合理处方：出现下列情况之一的处方为不合理处方： 1、药品剂型或给药途径不适宜的； 2、药品用法用量不适宜的； 3、联合用药不适宜的； 4、重复给药的；
5、可产生不良相互作用的； 6、其它用药不适宜的。
（三）严重不合理处方：出现下列情况之一的处方为严重不合理处方： 1、无适应症用药，无正当理由超说明书用药的； 2、无正当理由的大处方（500元以上）；
3、无正当理由开具高价药（单价200元以上）的； 4、有配伍禁忌用药的； 5、患者有禁忌症的；
6、无正当理由使用高级别或多种联合使用抗菌药物的； 7、无正当理由使用3种及以上中药注射剂。 四、不合格处方的处罚办法
（一）缺陷处方的处罚：每张扣罚50元。
（二）对于一年内出现3次以上严重不合理处方以及出现5次以上不合理处方的医师，经院长办公会议讨论，根据情节轻重，给与批评、教育培训、警告处理；情节严重者，给与不良行为记录、暂停处方权、暂缓职称晋升，直至医师定期考核不合格、待岗、停止执业6个月等处理。
门诊处方及用药管理制度
一、门诊处方制度
（一）处方标准与处方领取、保管制度
1、处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。 2、处方颜色
（1）普通处方的打印纸为白色。 （2）急诊处方打印纸为淡黄色。
（3）儿科处方打印纸为淡绿色。
（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。
（5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”。 3、处方格式由省卫生行政部门统一制定。 4、处方领取与保管、销毁：
（1）医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式。
（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。 （3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
（4）处方保存期满后，经报医院主管院长批准、登记备案，方可销毁。 （二）处方权与处方开具
1、经注册执业地点在我院的执业医师，经医院医务科审批取得相应的处方权，并盖章、签名留样备案后，方可开具处方。备案表一式两份，分别由医务科与药剂科保存备查。
2、本院执业医师和药师须经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。
3、医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在我院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
4、试用期人员开具处方，应当经本院有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方可有效。
5、进修医师由本院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
6、处方开具应当符合《处方制度》要求，字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
7、医师应当将医院基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。 8、除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。
（三）处方调剂
1、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章式样应当在本院留样备查。
2、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、
发放以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。
3、药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。 4、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确认处方的合法性。
5、药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、剂量、注意事项等。
6、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
7、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
(1)规定必须做皮试的药品，处方医师在电脑上或手工处方上注明是否皮试由注射室护士在皮试结果出来后在电脑上或手工处方上标注皮试结果，或告知医师更换其他药物。
（2）处方用药与临床诊断的相符性。 （3）剂量、用法的准确性。
（4）选用剂型与给药途径的合理性。 （5）是否有重复给药现象。
（6）是否存在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 （7）其他用药不适宜情况。
8、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。
9、药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专门签章。
10、药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。 二、处方注意事项
（一）药学人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方的，要退回医师修改签字后才能调配。
（二）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理办法等规定执行。
（三）处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配，但最长不超过三天。医师不得为本人开处方。
（四）处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方人及核对人签字，药价，不得缺项漏项。
（五）处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。
（六）处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
（七）普通处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查。到期由药剂科报医院主管院长批准销毁。
（八）药师（士）有权监督、审核处方，指导医师合理用药。
医疗质量管理制度
一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院把医疗质量放在首位，把质量管理不断完善、持续改进纳入医院的各项工作。
二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
1、医院医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术委员会、伦理委员会与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；
3、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应质量管理与分析技能。
三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。
2、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，
四、健全医院规章制度和人员岗位职责制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
1、核心制度包括首诊负责制度，三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
2、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
六、质量管理工作应有文字记录，并有质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
九、逐步建立不以处罚为目的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序改进工作。
十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
临床科室量化考核管理办法
一、临床科室（病区）是医院组织实施各项工作的基本单元，是医院管理的轴心，其管理的好坏不仅反映了医院整体管理水平，也影响到医院的生存与发展。为进一步提高临床科室医疗质量和管理水平，更好地落实院科两级管理，全面提升医院综合质量，我院实施临床科室量化考核。
二、考核内容：医疗工作质量指标和数量指标、病历质量、医患关系、医疗核心制度管理四个方面。
三、考核方式：实行百分制，采取月考核和年度考核相结合方式。考核结果与科室奖金分配挂钩。
四、考核标准