楼松笔记—－儿科
高危儿：
已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿
可能见于母亲有既往病史（糖尿病）、不良孕产史（胎死宫内、早产、新生儿死亡）、孕期问题（多胎妊娠、胎膜早破、羊水过多或少）、分娩时问题（早产、过期产、宫内窘迫、产伤）、新生儿情况（体重过重或轻、呼吸困难、先天多发畸形）
正常足月儿与早产儿的特点比较
正常足月新生儿的特点：
出生时胎龄满37不满42周(259-293天) 体重在2500g以上(平均3000g) 身长47cm以上(平均50cm) 无畸形和疾病的活产婴
外观的比较：
比较项目 皮肤 耳廓 乳腺 四肢 足底纹 指甲 外生殖器
足月儿
红润，胎毛少 发育良好
乳晕清晰、乳头突起、
乳结可扪及
肌肉有张力，四肢屈曲 整个足底都有、深 达到或超过指端
睾丸降入阴囊、阴囊多皱褶
大阴唇遮盖小阴唇
早产儿
红嫩，胎毛多 回位不良 乳晕不清、乳头平 乳结不能扪及 肌张力低下 较少 未达到指端
睾丸未入阴囊、阴囊皱纹少 大阴唇不能遮盖小阴唇
呼吸系统的比较：
新生儿：
出生时第一次呼吸后肺泡张开,表面活性物质有利于肺扩张 呼吸节律不整(呼吸中枢发育不完善)
呼吸频率快40-60次/分（新生儿>60 1岁内>50 其他>40为呼吸过快） 腹式呼吸为主 早产儿：
肺泡表面活性物质缺乏，容易发生呼吸窘迫综合症
呼吸中枢发育不完善,调节能力差，容易发生呼吸暂停(呼吸停止>20秒,伴心率下降<100次+发绀)，原发性不伴由其他疾病（胎龄越小越容易发生）、继发性伴其他疾病；
循环系统的比较：
新生儿：
心率波动大100-140次/分；
血压75-40mmHg
- 16 -
楼松笔记—－儿科
心脏杂音不能诊断或除外先心 脐带结扎后胎盘-脐血循环中止 肺膨胀-肺循环阻力降低 动脉导管和卵圆孔关闭 早产儿：
容易发生动脉导管未闭（缺氧）
消化系统的比较
新生儿：
胃呈横位、贲门括约肌不发达、幽门括约肌发达容易吐奶
胎粪生后24内开始排泄，2-3天内排完（24小时未排应怀疑消化道畸形） 肝脏葡萄糖醛酰转移酶活力低，使间接胆红素升高（生理性黄疸），对药物处理能力低下； 早产儿：
吸吮和吞咽不协调，易发生食道反流
生理性黄疸更严重、持续时间更长
营养需要高但是消化能力跟不上，易发生坏死性小肠炎；
维生素DEK缺乏、糖原储备少低血糖，糖耐量低又容易高血糖；
血液系统的比较：
新生儿：
血容量85ml/kg 体重10%
胎儿血红蛋白占70%，以后渐渐被成人型取代，胎儿血红蛋白对氧亲和力较强，氧离曲线左移
出生时红细胞和白细胞较高，第三天开始下降；生后4-6天白细胞分类第一次交叉（粒细胞开始少于淋巴细胞），4-6岁第二次交叉（粒细胞开始多于淋巴细胞）65:35；
VitK依赖的凝血因子活性较低，需要常规注射VitK； 早产儿：
早产儿血容 90-100ml/kg 铁储备少容易发生缺铁性贫血（妊娠后期铁才开始储备），可能红细胞增多；
泌尿系统的比较：
新生儿：
出生时具有与成人相同的肾单位，但是肾小球滤过率只有成人的1/4 -1/2。 肾脏浓缩功能差（可能被咸死），注意补充水份； 肾脏排磷功能差（牛奶喂养的容易低血钙高血磷）； 应在48h内排尿，否则需进一步检查； 早产儿：
易出现早产儿晚期代谢性酸中毒
肾小管不易再吸收钠离子，易发生低血钠； 肾糖阈低，易发生尿糖；
神经系统的比较：
- 17 -
楼松笔记—－儿科
新生儿：
脊髓下端在3-4腰椎，腰穿位置应当靠下 生理反射：觅食、吸吮、握持、拥抱 巴氏征、克氏征阳性为生理反射 腹壁反射、提睾反射不易引出 早产儿：
神经系统发育与胎龄相关，胎龄越小原始反射越难以引出或不完全 因血管壁脆弱，脑室管膜下存在胚胎生发层组织易导致颅内出血，避免头低脚高位，鲁米那、VitK1预防，颅内BUS监测；
体温的比较：
新生儿：
中性温度-保持正常体温,耗氧量最低、新陈代谢率最低的环境温度，出生体重越大、日龄越大中性温度越低
容易散热-皮下脂肪薄,体表面积大,棕色脂肪多
体温调节机制不完善，寒冷-低体温、环境温度过高-脱水热 早产儿：
胎龄越小、出生体重越小中性温度要求越高
皮下脂肪薄,体表面积大,棕色脂肪少，更易低体温和硬肿
免疫系统的比较：
新生儿：
IgG可通过胎盘，出生后逐渐消失；IgA可从母乳中获得；IgM增高提示宫内感染
皮肤粘膜娇嫩，网状内皮系统和白细胞吞噬作用弱，补体低易感染 脐带为细菌进入的门户 早产儿：
缺乏来自母体的抗体，胎龄越小得到的IgG越少 皮肤屏障功能差 感染后病灶不易局限
能量和体液代谢：
新生儿：
能量需要100-120Kcal/kg，体内水份70-80%，随日龄逐渐减少，每日需水量50-100ml/kg； 早产儿：
能量需要同新生儿，体内水份80%，需水100-150ml/kg；
新生儿常见的特殊生理状态
生理性体重下降-由于水分蒸发、胎粪的排出、排尿导致，不超过10%出生后5-6d达到体重最低点，7-10d恢复出生时体重；
生理性黄疸-胎儿型血红蛋白破坏，肝脏处理能力有限，间接胆红素升高 乳腺肿大-由于来自母体的雌激素中断 假月经-由于来自母体的雌激素中断
- 18 -
楼松笔记—－儿科
马牙-上皮细胞堆积产生的白色小颗粒
足月儿和早产儿的护理：
保温-早产儿尤其需要，腹壁温度于36.5℃，体温过高可打开包袱、补充水份，一般不用退热药；
喂养-足月儿生后半小时开奶，按需喂养；
呼吸管理-吸氧维持PaO2于50-70mmHg、血氧饱和度85-93%； 预防感染；
预防接种-乙型肝炎、卡介苗3d
新生儿筛查-甲状腺功能低下、苯丙酮酸尿症、听力筛查；
早产儿10大问题：
呼吸窘迫、呼吸暂停；
低/高血糖、贫血/红细胞增多； 喂养不耐受和NEC、黄疸；
低体温硬肿、晚期代谢性酸中毒； 感染、颅内出血；
五、小于胎龄儿
成熟程度：
早产小于胎龄儿
足月小于胎龄儿（足月小样儿） 过期产小于胎龄儿 重量指数：
出生体重（g）×100/出生身长3（cm3） 身长/头围
发病时间 病因 器官细胞数 细胞体积 胎盘体积
出生体重(g)?100/身长(cm3)
（大头+低体重） 身长/头围 畸形
非匀称型 孕晚期 胎盘功能不良
正常 小 正常
≤37周 <2.00 >37周 <2.20
<1.36 少见
匀称型 孕早期
染色体病、宫内感染 减少（脑重量轻）
正常 小 >2.00 >2.20 >1.36 常见
新生儿期 围产期
根据胎龄的分类 根据出生体重分类
根据胎龄和出生体重的关系分类 早期和晚期新生儿 高危儿
- 19 -
楼松笔记—－儿科
正常足月新生儿 呼吸暂停 中性温度
生理性体重下降
新生儿窒息
生后1min无自主呼吸或未能建立规律呼吸而导致低氧血症和混合性酸中毒
病因：
一切可以导致胎儿、新生儿缺氧的因素都可以造成新生儿窒息； 母亲因素：
全身疾病（糖尿病、妊娠高血压综合症） 产科问题（胎盘前置、胎盘早剥） 不良嗜好（吸毒、吸烟、酗酒） 年龄（>35、<16） 分娩因素：
难产、麻醉药物使用不当 胎儿因素：
早产、SGA、LGA、胎粪吸入、畸形、感染
病理生理：
多为宫内窘迫的延续，本质为缺氧； 呼吸改变：
原发性呼吸增强-原发性呼吸暂停-喘息状呼吸-继发性呼吸暂停 原发性呼吸暂停－由于缺氧导致呼吸停止，伴有血压升高、心率降低、发绀，解除病因+清理呼吸道+适当刺激后可以恢复自主呼吸；
继发性呼吸暂停-病因未去除、持续低氧血症，几次喘息样呼吸后发生的呼吸暂停，伴有心率、血压降低，对清理呼吸道和物理刺激无反映，需正压通气才能恢复；
但是不易判断原发还是继发，所以一律按照继发处理 器官血流量：
最初血流重新分布，保证生命器官（心、脑、肾上腺等）血液供应 继之血流失代偿，重要脏器血供减少导致缺氧缺血性损害 生化改变：
低氧血症、呼吸性酸中毒-通气换气不良 代谢性酸中毒-无氧酵解增加，乳酸产生过多
血糖-开始由于应激导致高血糖，后来糖酵解（由于缺氧，氧化磷酸化受到抑制）消耗葡萄糖过多导致低血糖
低血钙-钙泵由于缺乏能量，钙内流增加
高胆红素血症-酸中毒抑制胆红素与白蛋白的结合、抑制肝酶活性 细胞损伤：
脑细胞最敏感，其次是心肌、肝、肾上腺细胞，纤维细胞、骨骼肌细胞耐力较高；分为可逆性、不可逆性、再灌注损伤；
- 20 -