【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 【C】 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。 1、急诊抢救会诊有关制度（汇编） 2、提供病历资料 120开通后救治病人情况 2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、 妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 【B】符合“C”，并 1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、 妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 1、抽查病历 2、监督记录 2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、 神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。 2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。 2.3.5.1 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与【C】 1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。 1、科室建立会诊记录本（病历中）抽查人员资格 2、3、查看病历资料 设备仪器药品清单
21
管理指南（试行）》的基本标准。 2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 【B】符合“C”，并 1.急救设备有专人保养维护。 2.急救药品有专人管理。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。 现场考核、考核记录 1、培训考核记录 2、现场考核 3、监管记录 1、抢救设备操作常规 2、培训考核记录 3、现场提问 现场查看 1、设备养护记录2、药品管理制度及检查记录3、监管记录 2.3.5.2 【C】 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。 4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。 【B】符合“C”，并： 1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。 2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。 2.3.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 2.3.6.1
【C】 22
由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。 1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。 2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。 3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。 【B】符合“C”，并 1.有统计数据： （1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数； （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数； （3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比； （4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率； （5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数； （6）急诊患者中收入住院例数与比例； （7）急诊住院占全院住院比例。 2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。 3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。 【A】符合“B”，并 1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。 2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。 3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。 1、科室质量持续改进记录 2、急诊制度及规范 3、现场提问 1、急诊科提供统计数据 2、科室质量持续改进记录 3、规章制度培训及改进 1、相关记录 2、严重程度评估制度 3、持续改进记录 【A】符合“B”，并 持续改进保障人员权益服务有成效。 前后分析记录、上级表彰文件 六、保障患者合法权益 评审标准
评审要点 23
职能分工 支撑材料 2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 2.6.1.1 【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C”，并 1、病历资料 2、督导检查记录 1、保障患者合法权益的制度（患者评估制度） 2、病历资料-告知同意书、委托书 3、现场提问 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 整改措施用于持续改进的工作记录 2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。 2.6.2.1 【C】 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 处置，并获得其同意，【B】符合“C”，并 说明内容应有记录。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况， 并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。 1、病程记录、知情同意书、委托书 2、现场提问 督导检查记录 前后对比分析记录、患者满意度调查
24
2.6.3开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 2.6.3.1 【C】 1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 3.实验性临床医疗实行个案全程管理。 开展实验性临床医疗4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 应严格遵守国家法律、法规及部门规章，【B】符合“C”，并 有审核管理程序，并1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。 征得患者书面同意。 2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。 【A】符合“B”，并 1、档案资料 2、监管评价用于持续改进的工作记录 1、患者参与记录2、监督记录 1、开展试验性临床医疗制度及审核程序 3、个案全程管理 4、知情同意书 实验性临床医疗项目档案资料完整，有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 2.6.4保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2.6.4.1 【C】 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 【B】 1.能尽量满足患者特殊合理的需求。 2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。 3.有主管职能部门监督检查。 【A】
25
1、保护患者隐私权制度及措施 2、尊重民族习惯和宗教信仰制度和措施 3、现场提问 4、实地查看 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2、保护患者合法权益协调处置机制 3、监管记录 分析评价记录