1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。 【Ｃ】 4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。（医务科负责） 1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。 2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.能够覆盖本院医疗全过程。 2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对制度能够定期修订和及时更新。 4.2.2.2 【Ｃ】 1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 3.有主管职能部门监管。 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 （医务科负责） 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指
医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 2、监管记录 对比分析报告 1、医院规章制度汇编 2、具明核心制度 有制度管理的相关规定与流程 1、各种工作记录包括病历资料 2、医院科室培训记录 3、监管记录 医院督导检查记录 科室检查记录（记录册） 院科两级指标前后对比分析报告 1、执行医政司汇编指南和规范，【Ｃ】 1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 36
南。 （医务科、各临床科室负责） 2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。 各专业及时汇编新发布的规范 2、科室、专业培训记录 督查记录 及时补充规范指南，对新的规范有培训记录 4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。 【Ｃ】 1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 培训考核记录 培训考核记录 1、“三基”培训考核制度（或考核方案） 2、见1 3、进一步完善设施、设备 4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 态度”，强化“基础理4.有指定部门或专职人员负责实施。 论、基本知识、基本技能”培训与考核。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 4.2.4.1 【Ｃ】 1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。 有医疗风险管理方3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作案。 （医务科负责） 流程。（详见3.9.2.1标准条款要求） 4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医务科 医务科 医务科 37
1、医疗风险管理方案 2、医疗风险处置预案（包括制度与流程） 3、不良事件报告制度与流程 预警通告内容写入上述方案，如有预警要记录 监管记录 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.建立跨部门的协调与讨论机制。 2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。 3.有将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。 【Ｃ】 1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。 2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。 4.2.4.2 落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）） 3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。 4.2.4.3 【Ｃ】 1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。 2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。 医务科 医务科 信息科 医务科 1、培训考核记录案例分析 2、防范医疗风险培训计划方案 自查分析记录 监管分析记录 1、见医院相关文件 2、培训与考核记录（十大目标）现场提问 1、多部门协调与讨论机制 2、查看 3、工作制度与程序 3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。 前后对比分析记录 见C1
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2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。 4.2.5医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。 4.2.5.2 【Ｃ】 1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 监管记录（有案例） 提问 培训考核记录 提问 职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。 【Ｃ】 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。 监管记录（有案例） 1、培训、考核记录 自查记录（有案例） 各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。 自查记录（有案例） 4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 4.2.6.1 【Ｃ】 1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。 2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。 有全员质量与安全教育和培训。 ） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
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1、培训计划 2、培训考核记录 全员培训考核记录 监管记录、前后对比分析记录 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。 4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 4.2.7.1 【Ｃ】 1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。 2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据： （1）合理使用抗生素和其他药品； （2）合理使用血液和血制品； （3）围手术期管理与手术分级管理； 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 （4）各类手术与介入操作及并发症； （5）麻醉； （6）医院感染； （7）病历质量； （8）急危重症管理； （9）医疗护理缺陷与纠纷； （10）患者满意度等。 2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。 2.抽查信息可信度可追踪溯源。 三、 医疗技术管理
1、现场查看 2、有关文件体现 医疗质量控制、案例管理信息指标 鉴管记录 40