1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 【B】符合“C”，并 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 进医疗安全管理。 2.对改进措施的执行情况进行评估。 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。 十、患者参与医疗安全 评审标准 评审要点 1、医疗安全信息分析报告 2、重大不安全事件分析报告 督导改进记录 前后对比分析 职能分工 支撑材料 3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 3.10.1.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 【C】 1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 【B】符合“C”，并 患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。 【A】符合“B”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 3.10.2.1 主动邀请患者参与医疗安全活动。
1、关于鼓励患者参与医疗安全的规定 2、现场查看、健康教育资料、病历资料 3、见1及现场访谈 现场查看提问、病历资料（知情同意书） 督导改进记录 【C】 1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 31
1、见“关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定” 2、见1，宣教材料，用药咨询相关记录 【B】符合“C”，并 监管记录 督导改进记录、前后对比、现场查看 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、 医疗质量管理组织 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 4.1.1.1 【C】 1、院级：质量安全委员会及相关委员会名单职责等文件 2、组织结构图体现院长第一责任人 3、制定全院《医疗安全管理和持续改进方案》 4、现场提问 1、院级领导分工文件 2、各职能部门职责 3、专题研究质量安全管理工作记录，有改进意见 1、分管领导落实改进意见的评价分析 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、 质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织组织构架图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长 是第一责任人。 3. 院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各 科室/各部门的质量与安全指标。 4. 院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 有健全的质量管理体系，院长是第一责任5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 人。 【B】符合“Ｃ”，并 医院领导分工负责督，监管导各职能部门，医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障， 有改进的意见。. 【A】符合“Ｂ”，并 1. 院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。
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2. 院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。 4.1.1.2 【Ｃ】 1. 有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2. 有科室质量与安全管理工作计划并实施。 科主任是科室质量与3. 有科室质量与安全管理制度并落实。 安全管理第一责任人，负责组织落实质4. 有科室质量与安全管理的各项工作记录。 量与安全管理及持续“Ｃ”，并 改进相关任务。 【Ｂ】符合 1. 对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2. 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。 各专业委员负责科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 2、人才、财力、培训支持记录 1、有科室质量安全小组、人员组成、工作计划、工作制度和工作记录（质评记录册） 2、有质量安全管理与持续改进方案 3、质控活动记录（质量记录册） 1、科室质量管理记录册 2、指标的收集和分析 1、运用鱼骨图、品管图等分析指标并持续改进 2、前后对比分析评价、提出改进意见 4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输入管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 4.1.2.1 【Ｃ】 1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。 2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。 有医院质量与安全管理委员会即各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。 3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。 【A】符合“B”，并 用案例表明医院质量与安全管理委员会发挥统领作用。
各专业委员负责科室 各专业委员负责科室 各专业委员负责科室 各专业委员负责科室 各质量委员会人员组成 职责及组织架构图（见前） 医院质量与安全管理委员会统领相关质量委员会的职能要在文件中体现 各相关质量委员会定期向医院质量与委员会开展工作的记录 33
4.1.2.2 医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用 【Ｃ】 1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。 1、各质量委员会会议记录 2、工作汇报记录（年度计划应体现汇报内容） 各专业委员负责科室 2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，各专业委员负责能提供决策的支持。 科室 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。 各专业委员负责科室 2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，各专业委员负责能提供决策的支持。 科室 【Ａ】符合“Ｂ”，并 见C 各专业委员负责1、见C 1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。 2、院年度总结（职代会报告中科室 2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效各专业委员负责有提见 果明显。 科室 4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 4.1.3.1 【Ｃ】 1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。 3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。 4.定期分析医疗质量评价工作的结果。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。 2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 医务科、护理部 医务科、护理部 医务科、护理部 1、医院质量安全管理总体目标（职代会报告）各质量安全管理科室工作计划及考核方案、评价标准 2、工作记录 3、对重点位点检查评估标准与程序（可在考核方案中体现）定期监管记录 4、评价分析报告（每季度一次） 1、2、院长督查报告 3、联习会议制度 4、监管记录要体现数据指标利用 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 医务科、护理部
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3.有多部门质量管理协调机制。 4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 二、 医疗质量管理与持续改进 评审标准 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 4.2.1.1 【Ｃ】 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 有医疗质量管理和持2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。 续改进实施方案及相配套制度、考核标准、【Ｂ】符合“Ｃ”，并 考核办法、质量指标、持续改进措施。 1.落实医疗质量考核，有记录。 （医务科负责） 2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 4.2.1.2 【Ｃ】 1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。 2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。 3.有主管职能部门监管。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
前后对比分析有成效 评审要点 职能分工 支撑材料 医务科 医务科 医务科 医务科 1、有医疗质量管理和持续改进实施方案包括相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标 2、有医疗质量管理体系和管理流程（要有流程图和考核体系结构图） 1、考核记录 2、考核分析报告并反馈 前后对比分析 医务科 医务科 医务科 35
1、培训考核记录（提问） 1、关键环节管理措施 2、重点部门管理标准与措施 3、监管记录 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 （医务科负责）