有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 2.6.5医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。 2.6.5.1 【C】 1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。 1、培训记录 2、实地查看 3、知情同意书 3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、 贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。 【B】符合“C”，并 相关医务人员能够知晓并遵循。 【A】符合“B”，并 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。 督导检查记录 前后对比分析记录、患者满意度调查 第三章 患者安全 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评审要点 职能分工 医嘱制度与流程 支撑材料 3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3.2.1.1 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 按规定开具完整的医嘱或处方。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 监管记录 督导改进记录（月处方医嘱点评结果）病历资料 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 3.2.2.1 【C】
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1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3.下达口头医嘱应及时补记。 【B】符合“C”，并 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 监管督导改进记录 1、见制度流程 2、各临床科室监管评价记录 见医嘱制度与流程（流程图），病历资料 3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 3.2.3.1 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 1、危急值报告处置制度及流程2、科室接获危急值登记记录（登记本）3、病历资料4、现场提问查看 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验） 结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 有危急值报告制度与处置流程。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 1、监管记录 2、信息系统支持（暂不能） 督导改进记录
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三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准 评审要点 督导改进记录 1、见围手术期管理制度或手术安全核查制度或单独制作手术部位标示管理制度（流程图） 2、4、实地查看 3、见1 1、科室监管评价记录 2、病历资料，实地查看 职能分工 1、围手术期管理制度 2、患者知情同意制度，病历资料 支撑材料 3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 （医务科负责） 【C】 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 【B】符合“C”，并 1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 2.术前准备制度落实，执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。 3.3.2.1 【C】 1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 有手术部位识别标示相关制度与流程。 3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 【B】符合“C”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
病历资料、实地查看 督导改进记录 28
3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录： 1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（流程图） 2、手术安全核查表与手术风险评估表 （手术风险评估首先要在术前讨论，术前小结等病历中体现，然后切开皮肤前再评估并填写风险评估表） （1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检 查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤 完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 监管记录 1、手术室外核查制度（或在C中体现） 2、病历资料，现场查看 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 3.9.1.1 【C】
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1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10件。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 与工作流程。（★） 3.每百张开放床位年报告≥15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。 3.9.2.1 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★） 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 1、医疗安全（不良）事件报告管理制度与流程 2、医疗安全（不良）事件分析报告 3、不良事件上报登记 1、2、见医疗安全（不良）事件报告管理制度与流程 3、医疗安全（不良）事件分析报告 4、不良事件报告登记 5、现场提问 1、信息平台 2、不良事件上报登记 3、督导改进记录，实地查看 1、2、见医疗安全（不良）事件报告管理制度3、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 使用系统报告；实地查看 网络系统支持 3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 3.9.3.1
【C】 30