第二章 呼吸系统
胸部有着良好的天然对比，影像学检查能较好地显示胸廓、肺、纵隔（心脏及大血管）、横膈等解剖结构，在呼吸系统众多常见病、多发病中，普通X线检查仍然是常用的检查方法，CT对胸部疾病有很好的定位定性诊断价值，已成为主要的影像学检查方法。随着多层螺旋CT技术的迅速发展，CT对呼吸系统的诊断价值将越来越大。
第一节 正常影像学表现
一、正常X线表现
（一）胸廓
在胸部正、侧位片上可以观察到构成胸廓的软组织和骨骼影像（图2-1-1）。 1．软组织
（1）胸锁乳突肌：自颈部两侧纵行向下延伸的带状软组织影，其内缘模糊，外缘清晰，下端到达肺尖后附着于锁骨内侧端，左右对称。当颈部向一侧偏斜时，两侧的影像可不对称，易误认为肺尖部病变。
（2）锁骨上皮肤皱褶：为锁骨上皮肤和皮下组织的投影，表现为平行于锁骨上缘的2～3mm厚的线状影，内缘与胸锁乳突肌相连略成直角。
（3）胸大肌：位于两肺中野外侧，呈倒“八字”或扇形软组织影，外下缘清晰，逐渐向上斜行延伸至腋缘处。肌肉发达的男性，右侧更为明显，不可误认为肺内病变。
（4）乳房与乳头：成年女性的乳房在两肺下野，呈半圆形左右对称的密度增高影，下缘清晰，向外上逐渐延伸到腋缘，上部密度逐渐变淡至消失。乳房大小、形态、密度与年龄、发育、体型等因素相关，如两侧发育有差异，或一侧手术切除，则两侧不对称。在第5前肋间，乳头呈小圆形致密影，边缘清晰，左右对称，易误认为肺内结节性病灶，透视下转动患者的体位即可鉴别。
（5）皮下脂肪：胸部正位片，在两侧胸壁及肩部皮肤下面，可见呈半透明的条状阴影，女性和肥胖者更为明显。
（6）伴随阴影：在肺尖部第2后肋骨的下缘，可见1～2mm宽的线条状影，为胸膜在肺尖部的反褶及胸膜外肋骨下的软组织所形成。 2．骨骼
（1）肋骨：共12对，起自胸椎两侧，肋骨后段呈水平由内向外走行，密度较高显影更清晰；前段由外上方斜向内下方走行，密度稍淡，第1～10肋骨的前端有肋软骨与
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胸骨相连。肋软骨未钙化前不显影，所以胸片上肋骨的前段呈现游离状态。肋软骨的钙化大约在25～30岁开始，首先是第1肋软骨钙化，然后从第12肋软骨开始从下往上顺序钙化，第2肋软骨最后钙化。已钙化的肋软骨表现为条状、斑点状、片块状高密度影，沿肋骨前段的走向分布，注意与肺内病变鉴别。两侧肋骨对称，肋间隙宽度相等。在正位胸片上，胸骨角与第2肋骨前端在同一平面上，第4肋骨后端与胸锁关节等高，第6前肋和第10后肋与右侧膈肌大约在同一平面上。相邻肋骨之间的区域称为肋间隙，肋骨和肋间隙常常作为肺部病变的定位标志。
肋骨常见的先天变异有：①颈肋，位于第7颈椎旁，单侧或两侧，较第1对肋骨短而小。②叉状肋，肋骨前端增宽呈分叉状，或有小的突起。③肋骨联合，多发生在肋骨后段，以第5～6肋骨之间最常见，注意与肺内病变的鉴别。
（2）锁骨：左右对称呈横“S”形位于双肺上野，外端与肩峰形成肩锁关节，内端与第1肋骨前端相重叠。在正位胸片上锁骨内端与胸骨柄形成胸锁关节，与胸部中线距离相等，此作为摄片时投照体位是否端正的标志。锁骨内端下缘有半圆形凹陷，为菱形韧带附着处，称为“菱形窝”，注意与骨质破坏的鉴别。
（3）肩胛骨：标准后前位，肩胛骨应投影于肺野之外。如果上肢内旋不足或卧位摄片，肩胛骨内缘重叠于双上肺野外带呈带状致密影，需要与肺内病变或胸膜肥厚相鉴别，注意其下角圆钝，向外上方可一直延伸向肩关节。肩胛骨在青春期发育过程中其下角可出现二次骨化中心，易误认为骨折。侧位胸片，肩胛骨下角常与第7胸椎等高。
（4）胸椎：正位片上胸椎与纵隔影重叠，投照条件适当因气管含气透亮则上部四个胸椎清晰可见，下部胸椎在心脏大血管的后方隐约可见。胸椎横突可从纵隔边缘突入肺内，注意与纵隔肿大淋巴结相鉴别。
（5）胸骨：由胸骨柄、胸骨体、剑突三部分构成。柄、体交界处略向前突形成胸骨角，与第2肋骨前端在同一平面上。正位片上胸骨大多与纵隔重叠而显影不清，仅胸骨柄两侧缘突出于纵隔影之外，若投照体位略有偏斜，一侧突出更为明显，有时易误认为肺内或纵隔内病变。在侧位或斜位胸片上胸骨可以显示全貌。 （二）气管和支气管
胸部平片对气管、主支气管和叶支气管及分支不能很好显示，以往通过支气管造影可以清楚显示，但目前已被多层螺旋CT所取代。
1．气管 气管起自喉部环状软骨下缘，相当于第6～7颈椎水平，在正中线上呈柱
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状密度减低影，经颈部和上纵隔进入胸腔，大约在第5～6胸椎水平分出左、右侧主支气管，其分叉处的下壁形成隆突。气管长度有个体差异，成人长约10～13cm，宽约1.5～2cm。气管分叉角度为60°～85°，一般不超过90°。
2．支气管及分支
（1）主支气管：胸部平片，左、右主支气管隐约可见或不显影。右主支气管粗而短，长度约1～4cm，走行较垂直，与体轴中线成20°～30°角。左主支气管细而长，长度约4～7cm，走行较水平，与体轴中线成45°～55°角。
（2）叶支气管及其分支：左、右两侧主支气管分别分出肺叶支气管、肺段支气管、肺亚段支气管、小支气管、细支气管。全部分支从粗到细形成树枝状，称支气管树。
右侧主支气管分出上、中、下三个叶支气管，进一步分出十个段支气管。左侧主支气管分出上、下两叶支气管，进一步分出八个段支气管（参见表2-1）。 （三）肺
肺位于胸腔内纵隔两旁，为圆锥形含气的弹性器官。
1．肺实质与肺间质 肺实质是指具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括一、二、三级呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁。X线胸片上表现为透亮的肺野。肺间质是指连接、支撑和营养肺实质的组织结构，包括支气管、血管、淋巴管及其周围的结缔组织，正常胸片上肺间质不能显影，当病理情况下可显示其异常影像。
2．肺野 在X线胸片上位于纵隔两旁密度均匀一致的透亮区称为肺野。肺野的透亮度与肺含气量、肺血流量、胸壁软组织的厚度等多种因素相关。深吸气时，肺内含气量增多，透亮度加大；深呼气时，肺内含气量减少，透亮度降低。为了描述病变的位置，通常将两侧肺野分别划分为上、中、下三区及内、中、外三带（图2-1-2）。
肺野的分区，通过两侧第2和第4肋骨前端下缘分别划两条水平线，将肺野划分为上、中、下三个区。此外，习惯上将第1肋骨圈以内的部分称为肺尖区，锁骨以下至第2肋骨圈以内的部分称为锁骨下区。
肺野的分带，用两条平行于胸廓的弧线将每侧肺野纵形等分为内、中、外三带，内带包含肺门影，中带可见明显的肺纹理，外带肺纹理稀少或几乎没有。
3．肺叶 由叶间胸膜分隔而成。右肺由水平裂和斜裂分为上、中、下三叶，左肺由斜裂分为上、下两叶。在正位胸片上，各个肺叶相邻部分互相重叠不能清楚显示其边界，而侧位胸片上，由于斜裂和水平裂的显示，可以清楚的显示各个肺叶的形态、分布
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和范围，彼此不重叠。
肺副叶属于肺分叶的先天变异，常见的有奇叶、下副叶（心后叶）等。
4．肺段 每个肺叶由2～5个肺段组成。每个肺段支气管所属的肺组织构成一个肺段，每个肺段有其单独的段支气管。肺段多呈圆锥形，尖端指向肺门，底部朝向肺的外围。各个肺段与相应的支气管同名（表2-1）。通常肺段之间无明确的边界，当肺段发生病理性实变或肺不张时方能清楚显示。熟悉各个肺段相对固定的位置，有助于判断病变发生的解剖位置
5．肺门 肺门是由肺根部的肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴组织构成的复合影像结构，其中肺动脉为肺门影的主要成分，肺静脉次之。肺血管性、炎症性、肿瘤性病变及淋巴结增大等均可使肺门影的大小、形态、密度等发生异常改变。
（1）正位肺门：位于两肺中野内带第2～4前肋间区域内，左侧肺门通常比右侧高1～2cm。肺门附近的血管断面呈边缘光滑的圆点状致密影，并有环状的支气管断面伴随
1）右侧肺门：分上、下两部分。上部约占1／3，由右上肺静脉干、右上肺动脉及右下肺动脉的后回归支构成，外缘由右上肺静脉的下后静脉干构成。下部约占2／3，由右下肺动脉干构成，其内侧为含气的中间段支气管的条状透亮影。右肺门上下部之间形成的夹角称为肺门角，当水平裂显影时，常呈水平方向指向肺门角。肺门角角顶正常时可圆钝，但不应消失。若消失、有半圆或圆形阴影凸出则为病理性改变或血管变异。
2）左侧肺门：分上、下两部分。上部由左肺动脉弓及分支、左上肺静脉干及分支构成。下部由左下肺动脉及分支构成，大部分与心影重叠而掩盖。左肺动脉弓位于左主支气管与左上叶支气管之间，呈半圆形凸起，边缘光滑。舌叶动脉起自左肺动脉弓的腹侧，向下呈弧形走行，有时呈环状，易误认为空洞。
（2）侧位肺门：侧位胸片上左右肺门影重叠，表现为一尾巴拖长的“逗号”。右侧肺门偏前下方，左侧偏后上方，中央呈纵向椭圆形阴影。肺门阴影的前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓。肺门阴影的中央有2个圆形透亮影，为左、右上叶支气管的轴面，右侧在上，左侧在下。肺门阴影的下方呈树枝状向后下走行的为双下肺动脉，右侧在前，左侧在后
6．肺纹理 肺纹理是由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管组成，X线表现自肺门向外周呈放射状分布的树枝影。肺动脉及分支影像密度较高而清晰，走行较垂直；肺静脉及分支影像密度较淡而模糊，走行略呈水平状；支气管和淋巴管通常不显影。正常情
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况下，肺纹理主要分布在肺野的中内带，向外延伸逐渐变细，至肺野外围几乎不能辨认。
正常时，双下肺野肺纹理比上肺野多而粗，右侧肺纹理比左侧多而粗。正常肺纹理的粗细、多少并无明确标准，异常改变可以通过上下对比、左右对比及动态观察来确定。肺循环异常、急慢性支气管病变、淋巴管扩张等均可导致肺纹理的形态、数量、分布及走行异常。 （四）胸膜
胸膜分脏、壁两层，脏层胸膜包绕在肺的表面，并伸入到肺叶之间。壁层胸膜紧贴在胸壁的内侧、纵隔两侧和膈肌的上面。脏、壁两层胸膜之间为潜在的胸膜腔，呈密闭负压状态。正常胸膜菲薄，一般情况在X线片上不显影。某些位置的胸膜反褶处或叶间胸膜走行与X线平行时方可显影。
1．斜裂 又称主裂。在侧位片上，右侧斜裂的上端起自第4～5胸椎水平，向前下方斜行，下端止于膈面距前肋膈角后方2～3cm处。左侧斜裂的上端起自第3～4胸椎水平，向前下方斜行，止于膈面前肋膈角处。通常叶间胸膜面均有一定的弯曲弧度，呈线状致密影，只能在侧位片上显示。
2．横裂 又称水平裂，位于右肺上叶与中叶之间，正、侧位上均可显影，呈1～2mm的横行直线影。在正位片上大约在第4肋前段平面，呈水平方向指向肺门角。侧位片上大约从斜裂中部水平走向肺的前缘。 （五）纵隔
纵隔位于两肺之间，胸骨之后与胸椎之前，上起自胸廓入口，下至两侧膈面。纵隔内主要包含有心脏及大血管、气管及主支气管、食管以及淋巴、胸腺、神经、结缔组织等结构。在正位胸片上，纵隔因各种结构前后重叠而呈致密影，仅能观察纵隔与肺组织相邻的轮廓边缘，纵隔上部中央呈柱状密度减低的为气管影。
X线表现：纵隔位于两侧肺野正中间，呼吸气相位置固定无左右移动。纵隔影的形态、宽度，随着年龄、呼吸、体型、体位等因素的不同，会有较大的差异。一般婴幼儿的纵隔影宽而短，随着年龄增长逐渐变狭长。呼气相纵隔影变宽而短；吸气相纵隔影变狭而长。卧位与站立位比较，纵隔影变宽而短；肥胖者与瘦弱者比较，纵隔影变宽而短。
1．纵隔分区 纵隔分区在纵隔占位性病变的诊断中具有非常重要的意义，纵隔分区的方法有多种，包括三分区法、六分区法、九分区法等，均在侧位胸片上进行划分。
三分区法，是将纵隔划分为前、中、后三个部分。在胸骨之后，心脏、升主动脉和
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