【疾病概要】
1.病因病理 肺结核是结核杆菌被吸入人体后在肺内形成的一种慢性传染病。肺部是结核病最常见的发生部位。
肺结核的基本病理改变以渗出性、增殖性和变质性病变为主，常同时存在，或以其中一种病变为主，三种病变可互相转化，从而引起肺结核病变的复杂性和多样性。渗出性病变多出现在疾病早期或病变恶化时，表现为细支气管和肺泡内产生炎性细胞和渗出液，疾病的进展取决于机体免疫力的高低、侵入细菌的数量、细菌毒力的大小以及治疗因素，可逐渐吸收，但较一般急性肺炎慢，并残留少量纤维化改变。渗出性病变如早期不吸收，则产生结核结节，形成结核肉芽组织，称为增殖性病变。但若结核杆菌数量较多，毒力较强，机体免疫力较差时，渗出性病变则会迅速发展或互相融合形成肺叶或肺段内的干酪性肺炎，干酪性肺炎发生坏死、液化形成空洞，并经支气管播散至同侧或对侧肺野。以上这些病理变化过程是形成肺结核影像表现的基础。
2.临床表现 肺结核常见临床症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，有的患者可有明显的全身中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退、明显消瘦等，但也有患者可无任何症状，仅体检时发现。痰检找到结核菌、痰培养阳性或纤维支气管镜检查发现结核性病变是诊断肺结核的可靠依据。结核菌素纯蛋白衍化物（TB-PPD）试验阳性也有助于诊断。
3.结核病分型 1998年中华结核病学会制订了我国新的结核病分类法：
（1）原发型肺结核（Ⅰ型）：初次感染结核杆菌所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。
（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）：结核杆菌经血行播散至肺内所致的临床病症，包括急性粟粒性肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核。
（3）继发型肺结核（Ⅲ型）：肺结核中最常见类型，包括浸润为主型、干酪坏死为主型和空洞为主型。
（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）：结核杆菌侵犯胸膜所致的临床病症，临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。
（5）其他肺外结核（Ⅴ型）：结核杆菌侵犯除肺之外的身体其他部位所致的临床病症，按部位及脏器命名，如骨结核、肾结核、肠结核及结核性脑膜炎等。
【各型肺结核表现】
（一）原发型肺结核 人体初次感染结核杆菌所引起的肺结核病,最常见于儿童，
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少数见于青年。临床有低热、盗汗、乏力、消瘦等表现。
结核杆菌吸入肺部后，在肺实质内产生渗出性炎症改变，称为原发病灶，好发于上叶下部，下叶上部靠近胸膜处，同时结核杆菌经淋巴管蔓延至肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和结核性淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎三者合称为原发综合征。
1.X线表现
（1）原发综合征：原发病灶表现为云絮或斑片状模糊阴影，也可为肺叶或肺段范围内的实变影。结核性淋巴结炎表现为肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，向同侧肺野内突出的致密影。原发病灶与肿大的肺门淋巴结之间有一条或数条条索状密度增高影，边缘模糊，是为结核性淋巴管炎。典型的原发综合征表现为原发病灶、淋巴管炎与肺门淋巴结三者之间形成哑铃状（图2-4-9），但此种征象临床不多见。
（2）胸内淋巴结结核：原发综合征中原发病灶的炎症改变一般较轻，且易被吸收，而淋巴结炎吸收速度较缓慢，故当原发病灶完全吸收后，仅留肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，此称为胸内淋巴结结核，表现为肺门或纵隔向肺野内突出的圆形或类圆形致密影（图2-4-10）。边缘模糊，周围有炎性渗出的为炎症型。炎症吸收被结缔组织包绕，边缘清楚的为结节型。
2.CT表现 可清晰显示肺内原发病灶、淋巴管炎和肿大的淋巴结，更易于显示肿大淋巴结的形态、大小、边缘及部位等，尤其是纵隔内淋巴结。CT增强扫描显示淋巴结内干酪性坏死部分不强化，边缘呈环形强化。
（二）血行播散型肺结核 是结核杆菌侵入血液后播散至肺内所致。根据结核杆菌侵入血行的途径、数量、次数和机体的反应，分为急性粟粒性肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核。
1.急性粟粒性肺结核 为大量结核杆菌一次或短时间内数次侵入血液循环所致。大多起病急，中毒症状重，有高热、寒战、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、胸痛等。
（１）Ｘ线表现：早期仅见肺纹理增强。约2周后出现广泛分布的粟粒大小结节状密度增高影，病变典型表现为“三均匀征”，即分布均匀、大小均匀（直径１～２ｍｍ）、密度均匀。由于病灶数量多而分布密集，两肺野可呈磨玻璃样改变。肺纹理被掩盖而不易辨别（图2-4-11）。
（2）CT表现：更易显示粟粒影，尤其是高分辨力CT能显示发病初期X线不能显示的病灶。
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2.亚急性或慢性血行播散型肺结核 为少量结核杆菌较长时间内反复多次侵入血液循环所致。临床症状可不明显或有轻度结核中毒症状。
（1）X线表现：病理改变多样而复杂，以增殖为主。病灶大小不一，从粟粒至直径1cm左右。密度不一，渗出密度浅淡，边缘模糊，增殖密度较高，边缘清楚，钙化密度更高，边缘锐利。分布不一，多分布在两肺中上肺野。即“三不均匀征”（图2-4-12）。
（2）CT表现：显示病灶的分布、大小、密度比X线平片敏感，易显示细小钙化。 （三）继发型肺结核 机体再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，是最常见的肺结核类型，多见于成年人。感染途径可为肺内原有静止病灶复发或再次从外界感染结核杆菌。根据病变性质的不同，分为浸润为主型、干酪坏死为主型和空洞为主型。临床上起病多缓慢，以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难为主，全身中毒症状明显，有午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等症状。实验室检查痰液中可找到结核杆菌，TB-PPD试验阳性。
1.X线表现
（1）浸润为主型：好发于上叶尖后段或下叶背段，以肺尖和锁骨下区多见。病变性质复杂、多样，可出现渗出、增殖、纤维化、钙化、空洞、干酪坏死及支气管播散灶，故病变形态出现多形性。渗出性病变呈斑片状或云絮状，边缘模糊（图2-4-13）。增殖性病变呈斑点状，边缘清楚，密度较高，多个可堆积成“梅花瓣”状。空洞可为厚壁、薄壁和形态不规则的纤维性空洞，空洞周围可见斑片状、斑点状及条索状卫星病灶（图2-4-14）。有时病变内还可见密度较高的钙化灶。以上病变形态可同时存在或以其中某一种为主。
（2）干酪坏死为主型：以干酪病变为主，包括干酪性肺炎和结核球。①干酪性肺炎，为大量结核杆菌侵入肺组织而迅速引起的干酪样坏死性肺炎。一般发生于一个肺叶或肺段，呈高密度实变影，与大叶性肺炎相似，以上叶多见，有时密度不均匀，内可见形态不规则、大小不一的纤维性空洞。有时同侧和（或）对侧肺野可见支气管播散的斑片状或斑点状阴影。②结核球，是干酪性病变被纤维组织包绕而形成的球形病灶，也可因空洞的引流支气管阻塞后被干酪物质充填所致。好发于上叶尖后段及下叶背段，其余部位少见。多为单发，少数为多发，形态圆形或椭圆形，边缘清楚，大小多在２～３cm，密度较高且均匀（图2-4-15），但其内的干酪物质可液化经支气管排出后形成空洞，多为厚壁空洞，有时可见环形或斑点状钙化，邻近肺野可见卫星病灶。
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（3）空洞为主型：由纤维厚壁空洞、广泛纤维性病变及支气管播散灶组成。由于广泛纤维化，使同侧肺门上提，肺纹理呈垂柳征，还可使同侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，纵隔牵拉向患侧移位。邻近肺野出现代偿性肺气肿表现。合并胸膜增厚、粘连（图2-4-16）。
2.CT表现 与X线表现类似，在发现病灶内小空洞、轻微的病灶钙化、支气管播散灶及支气管扩张、卫星病灶等有较明显优势。
（四）结核性胸膜炎 是结核杆菌及其代谢产物进入高敏感状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。既可见于原发型肺结核，也可见于继发型肺结核。既可与肺结核同时发生，也可单独发生。多见于儿童和青少年。分为干性和渗出性结核性胸膜炎。干性胸膜炎一般无明显症状，渗出性胸膜炎起病急、高热，伴有明显全身中毒症状，积液量大时可有气急和呼吸困难的表现。
1.干性结核性胸膜炎 不产生明显渗出液，影像学表现常呈阴性。
2.渗出性结核性胸膜炎 有明显渗出液产生，多为单侧，液体一般为浆液或血液，可游离或被包裹。影像学表现为胸腔积液的改变。
【鉴别诊断】
1.原发病灶与大叶性肺炎鉴别 原发病灶范围较小，伴同侧肺门淋巴结增大；大叶性肺炎范围较大，可为一个肺叶或肺段，肺门淋巴结一般不大。
2.胸内淋巴结结核与恶性淋巴瘤鉴别 两者均有肺门淋巴结增大，但胸内淋巴结结核为一侧肺门淋巴结增大，而恶性淋巴瘤常为两侧肺门淋巴结增大。
3.干酪性肺炎与大叶性肺炎鉴别 干酪性肺炎密度较高，且不均匀，内可见虫蚀状空洞，同侧或对侧肺野可见支气管播散灶。大叶性肺炎密度均匀，无支气管播散灶，可见空气支气管征。
总之，肺结核的诊断需根据病史、体检、实验室检查、痰菌检查、痰培养及影像学检查综合分析。尤其是X线检查不但能发现早期结核病变，可确定病变的部位、范围、性质、类型及病变的发展情况，还可帮助临床决定治疗方案和观察治疗效果。
六、肺肿瘤
（一）支气管肺癌
【疾病概要】
1.病因病理 支气管肺癌简称肺癌，肺内最常见的原发性恶性肿瘤，起源于支气管
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上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。
1）病因：尚不是很明确，现普遍认为与吸烟、空气污染、长期接触放射性物质有关，也与遗传、免疫功能下降、代谢及内分泌功能失调有一定关系。
2）分型：①根据组织学细胞类型不同分为鳞状上皮癌（鳞癌）、腺癌、鳞腺癌、大细胞癌、小细胞癌、细支气管肺泡癌及类癌。②根据肿瘤的发生部位不同分为中央型、周围型、弥漫型。
中央型肺癌是指发生于主支气管、叶支气管、段支气管的肺癌。主要为鳞状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌。根据生长方式分为管内型、管外型和管壁型，可单独或同时存在。肿瘤向支气管腔内生长使管腔狭窄或阻塞，引起阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，即所谓三阻征。
周围型肺癌是指发生于肺段以下支气管的肺癌。可见于各种组织学类型。大体病理形态分为肺内结节或肿块。肿瘤多呈浸润性生长，内可发生瘢痕与坏死，坏死物质经支气管排出后形成癌性空洞。发生于肺尖部位的周围型肺癌又称肺上沟瘤。
弥漫型肺癌多为细支气管肺泡癌，是指发生于细支气管或肺泡上皮的肺癌。呈弥漫性生长和分布。癌组织沿淋巴管蔓延，在肺内形成多发粟粒大小的结节影，也可沿肺泡壁蔓延，形成一个或多个肺叶的实变如肺炎样。
3）转移途径：①淋巴转移，癌细胞转移至纵隔及肺门淋巴结，导致淋巴结肿大。②血行转移，癌细胞可向肺内或身体其他部位转移，形成单发或多发结节。③胸膜转移， 癌细胞转移至胸膜引起胸腔积液、胸膜结节，转移至胸壁引起胸壁肿块及肋骨破坏。
2.临床表现 肺癌的临床症状与肺癌的组织类型、发生部位、病程发展情况密切相关。一般早期无明显症状，多在体检中偶然发现。中晚期可出现明显症状，以咯血、刺激性咳嗽、胸痛为主，痰中带血丝是重要临床表现，晚期可出现明显全身症状，低热、贫血、消瘦等恶病质。发生转移时，可出现相应的临床症状和体征。
【影像表现】 1.X线表现 （1）中央型肺癌
1）直接征象：癌灶较小时X片可无任何异常发现，或仅有肺门轻度增大、结构不清。随着肿瘤的增大显示为肺门区不规则高密度肿块影，为肺癌的直接征象。
2）间接征象：癌组织引起支气管阻塞的征象。①阻塞性肺气肿，可为中央型肺癌
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