最早的间接征象，是癌灶局限于支气管内或支气管壁轻度增厚所致。表现为一个肺叶或肺段的体积增大，肺野透亮度增高，肺纹理稀疏，纵隔、横膈移位，纵隔摆动等征象。②阻塞性肺不张，是癌灶完全阻塞支气管所致。表现为肺叶体积缩小，密度增高，纵隔、横膈、叶间裂向患侧移位。当右肺上叶不张时，肺叶体积缩小，水平裂向上向内移位，凹面向下，与肺门肿块的下缘相连，称之为反S征或横S征（图2-4-17）。③阻塞性肺炎，阻塞相应部位可见斑片状影。特点为抗炎治疗吸收缓慢或不易吸收，且在同一部位反复出现。
（2）周围型肺癌
1）早期征象：直径2cm以下，呈密度不均、边缘较模糊的结节状或小片状阴影，其中可见到小的透亮区，称“空泡征”。
2）肺野肿块：是周围型肺癌的直接征象。直径3-5cm或更大，形态为圆形、椭圆形或不规则形。肿块密度较均匀致密(图2-4-18)，也可形成癌性空洞，特点为单发、厚壁、偏心性、内壁凹凸不平、无明显气液平面。肿块边缘可呈凹凸不平的分叶征或长短不一的毛刺征。侵犯胸膜可引起胸膜凹陷征。
（3）弥漫型肺癌
1）早期征象：孤立结节或肺炎样浸润影。
2）晚期征象：两肺弥漫分布粟粒状、结节状及斑片状阴影，病变大小不等、分布不均、以两肺中、下肺野为主。
（4）肺癌转移征象
1）肺门及纵隔淋巴结转移：表现为肺门阴影增大、纵隔阴影增宽，可见结节或肿块影，边缘呈分叶状或波浪状。
2）胸膜转移：表现为胸腔积液。若胸腔积液与阻塞性肺不张同时存在时，则表现为一侧肺野密度增高，但周围结构无移位，肋间隙宽度无改变。
3）肺内转移：表现为肺内单发或多发的结节或肿块。
4）骨骼转移：可向邻近骨骼转移至肋骨及胸椎，也可通过血行转移至远处骨骼，多表现为骨质破坏。
5）其他部位转移：多通过血行转移至肝、脑等处。
2.CT表现 由于CT检查密度分辨力高，影像无重叠，能检出微小的早期病变，能发现纵隔肿大的淋巴结，能确定肿瘤侵犯胸膜的范围，能确定肿瘤与周围大血管的关系
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等诸多优点，故CT在肺癌的诊断上发挥了重要的作用，在肺癌的早期诊断、病期确定、临床治疗效果观察方面有重要的价值。
（1）中央型肺癌：除可显示肺门区肿块外，还可显示支气管壁不规则增厚，引起支气管腔狭窄或阻塞，狭窄段常呈楔形改变。CT增强扫描可见阻塞性肺不张内的肿块影，且可显示肺不张内有条状或结节状低密度影，为支气管内滁留的黏液，因不强化而呈Ｖ形或Ｙ形低密度影，称为黏液支气管征。
（2）周围型肺癌
1）瘤体的形态：多为圆形、椭圆形、不规则形。较大肿瘤分叶征常见，表现为肿块边缘凹凸不平，多为深分叶（图2-4-19）。
2）瘤体的密度：根据密度不同分为实性结节、磨玻璃样密度结节或磨玻璃样密度与实性密度混合结节。磨玻璃样密度是指结节病灶的全部或大部分区域的密度浅淡似磨玻璃样，病变内可见血管影，边缘多较清楚，2cm以下肺癌多见。结节病灶内可见直接﹤5mm的小透亮区，为空泡征。CT易显示肿瘤空洞及钙化，空洞多不规则，厚壁、偏心性、内壁凹凸不平，有壁结节，钙化多为斑片状或结节状。增强扫描比平扫的CT值增加15～80Hu，呈均匀或不均匀强化。
3）瘤体的边缘与邻近结构：多数肿瘤边缘毛糙有毛刺征，表现为结节或肿块边缘较短细而僵直呈放射状的细线影。肿瘤侵犯胸膜，与胸膜之间形成线形或三角形影，在胸膜陷入的部位可形成明显凹陷称为胸膜凹陷征。肿瘤周围的血管向其聚集，有的血管在肿瘤边缘中断，有的穿过肿瘤，为血管聚集征。
（3）弥漫型肺癌：可出现两种情况：①两肺弥漫分布的大小不等小结节或小斑片影，内可有小泡状透亮区，为小泡征或空泡征。②肺叶、肺段分布的多发实变影，可见空气支气管征，是肺泡实变而支气管内仍有气体所致。由于肿瘤侵犯及肺间质异常，含气支气管不规则狭窄、扭曲、僵硬、细小分支消失截断。增强扫描可在实变影中出现血管强化影，称为血管造影征。
【鉴别诊断】
周围型肺癌肿块需与肺良性肿瘤、结核球及肺炎性假瘤鉴别。周围型肺癌边缘不规则，可见毛刺、分叶，可出现偏心空洞、空泡征、胸膜凹陷征及血管聚集征等改变。肺错构瘤边缘光滑清楚，有“爆米花样”钙化。结核球好发于上肺野，边缘光滑清楚，体积一般﹤3cm，周围可见卫星病灶。炎性假瘤密度高而不均匀，边缘清楚，周围可见粗
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长条索影，无分叶征，可有跨叶现象。
（二）肺转移瘤 【疾病概要】
1.病因病理 肺转移瘤是肺内或肺外的原发恶性肿瘤转移至肺内而形成的肿瘤。人体许多部位的肿瘤都可经血行转移、淋巴转移或直接侵犯的方式转移至肺部。以血行转移最多见，瘤栓经血行到达肺小动脉及毛细血管后，浸润并穿过血管壁，在肺间质或肺泡内生长，形成肺转移瘤。淋巴转移是肿瘤细胞穿过血管壁侵入周围淋巴管，并通过淋巴管在肺内播散形成肺转移瘤，常发生于支气管血管周围间质、小叶间隔及胸膜下间质。肿瘤向肺内直接转移的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤。
2.临床表现 早期可无任何症状。晚期可表现为咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血等，有的可有原发病灶的症状及体征。
【影像表现】 1.Ｘ线表现
（1）血行转移：较多见。典型表现为两肺弥漫分布、大小不等的结节或肿块影，边缘光滑清楚，两肺中下肺野多见（图2-4-20）。也可呈单发结节或粟粒状影。
（2）淋巴转移：可单独存在或与血行转移并存。肺门、纵隔淋巴结肿大，肺野内出现细线状、网状及小结节状影。
2.CT表现 较X线检查更易于发现小结节。
（1）血行转移：两肺随机分布的大小不等的结节或肿块，边缘光滑清楚，密度多均匀（图2-4-21），少数可出现空洞及钙化，钙化多见于成骨肉瘤肺转移。
（2）淋巴转移：表现为沿淋巴管分布的结节，支气管血管束增粗，边缘有结节状突起，小叶间隔增厚呈串珠状改变或不规则增粗，小叶中心有结节灶，并有胸膜下结节，可合并胸腔积液，多有肺门纵隔淋巴结肿大。
（三）肺错构瘤 【疾病概要】
1.病因病理 正常肺组织因内胚层与间胚层发育异常而形成。
根据发生部位不同，分为中央型和周围型。发生于肺段和肺段以上支气管者称为中央型，阻塞支气管引起阻塞性肺炎和阻塞性肺不张，含脂肪组织较多。周围型错构瘤是发生于肺段以下支气管及肺内的错构瘤，多见，在肺内形成结节或肿块，组织学上主要
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由软骨、纤维结缔组织、平滑肌和脂肪等成分构成。
2.临床表现 体积较小时无明显症状，体检时偶然发现。较大时可出现咳嗽、咯血、气短等压迫症状。较大的中央型肺错构瘤引起阻塞性肺炎可出现咳嗽、咳痰、发热及胸痛等症状。
【影像表现】
1.X线表现 周围型肺错构瘤表现为肺内类圆形的结节状或肿块状影，边缘清楚， 多无分叶，可有切迹。部分病变内可见钙化，呈典型“爆米花样”钙化（图2-4-22）。中央型肺错构瘤引起的阻塞性肺炎表现为斑片状模糊影，阻塞性肺不张表现为肺叶或肺段的实变影，体积缩小。
2.CT表现 周围型肺错构瘤肿块直径多在2.5cm以下，少数较大，可达5cm以上。病变边缘光滑、清楚，瘤体内可有“爆米花样”钙化，部分病变具有脂肪密度。增强扫描大多数病灶无明显强化。中央型肺错构瘤可见支气管腔内结节状阴影，边缘光滑。
第五节 纵隔肿瘤及囊肿
纵隔肿瘤是指原发于纵隔的的肿瘤。种类繁多，且好发部位有一定的规律，如前纵隔肿瘤中胸骨后甲状腺位于前纵隔上部，胸腺瘤和畸胎瘤位于前纵隔中部；中纵隔肿瘤中以淋巴瘤最多见，位于中纵隔上中部；后纵隔肿瘤中以神经源性肿瘤最多见。
纵隔肿瘤共同表现为纵隔内肿块性病变，向一侧或两侧突出，需与肺内肿块鉴别（表2-1）。
表2-1 纵隔肿块与肺内肿块的鉴别
肺肿瘤 纵隔肿瘤
肿瘤中心 位于肺内 位于纵隔内 肿瘤最大径线 在肺内 位于纵隔内 与纵隔边缘交角 呈锐角 呈钝角 肺的继发改变 多见 少见 透视下深呼吸 随呼吸上下移动 不随呼吸移动 透视下转动体位 可与纵隔分开 不与纵隔分开
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纵隔肿瘤临床表现依肿瘤大小、部位和良恶性不同而异。病灶较小时无明显症状，或仅有胸骨后不适及隐痛。生长在前、后纵隔内的肿瘤很大时才出现症状。恶性肿瘤生长迅速短期内出现症状。纵隔肿瘤的临床表现症状以压迫症状为主，常见表现包括以下几个方面：①上腔静脉受压，主要为头、颈、上肢水肿，颈静脉怒张，多为恶性病变引起，以淋巴瘤及转移瘤多见。②气管受压，可出现刺激性咳嗽、窒息，多见于胸内甲状腺、胸腺瘤、淋巴瘤。③食管受压，吞咽困难，多见于转移瘤及后纵隔肿瘤。④神经受压，多提示恶性病变，预后不良。喉返神经受侵，出现声音嘶哑；迷走神经受侵，出现心率减慢、恶心、呕吐；交感神经受侵，出现Horner综合征；肋间神经受侵，出现放射性疼痛；膈神经受侵，出现呃逆、膈麻痹、膈矛盾运动等。
一、胸内甲状腺肿
【疾病概要】
1.病因病理 胸内甲状腺肿包括胸骨后甲状腺及先天性迷走甲状腺。胸骨后甲状腺，较多见，为颈部甲状腺向胸骨后的延伸，与颈部甲状腺相连。先天性迷走甲状腺，较少见，与颈部甲状腺无任何联系。病变一般位于气管前方，可为甲状腺增生肿大、甲状腺囊肿、甲状腺瘤，恶性者少见。
2.临床症状 多见于40岁以上女性，可无症状，体检时偶然发现；较大时可压迫邻近结构出现相应症状；颈部可扪及肿大甲状腺。
【影像表现】
1.X线表现 表现为上纵隔影增宽，向一侧（右侧多见）或两侧突出，肿块与颈部甲状腺相连，侧位显示胸骨后软组织影。气管受压、移位，多向对侧及后方移位（图2-5-1）。透视下肿块随吞咽动作而上下移动。
2.CT表现 肿瘤大多位于气管前方和侧方，邻近结构受压移位。CT冠、矢状面重建可显示肿瘤与颈部甲状腺组织直接或间接相连。肿瘤多为稍高密度，常可见囊变、坏死、钙化等（图2-5-2）。增强扫描实质部分增强明显，且持续时间长。
二、胸腺瘤
【疾病概要】
1.病因病理 前纵隔肿瘤中最常见的肿瘤。起源于未退化的胸腺组织，多见于成年人。组织学上胸腺瘤分为侵袭性和非侵袭性。非侵袭性胸腺瘤圆形或椭圆形，边缘光滑。
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