气管之前为前纵隔；食管及之后的胸椎旁区域为后纵隔；前后纵隔之间的区域为中纵隔，共三个区域（图2-1-6）。
六分区法，是在三分区法的基础上，从胸骨角至第4胸椎椎体下缘划一条水平线，将纵隔划分为上、下两个部分，共六个区域。
九分区法，是在六分区法的基础上，再通过肺门下缘至第8胸椎下缘划一条水平线，将纵隔分为上、中、下三个部分，共九个区域（图2-1-7）。
2．纵隔淋巴结 分为前、中、后三组，正常X线胸片不能很好显示纵隔淋巴结。 3．胸腺 胸腺位于胸骨后方，纵隔的上部。胸腺形态、大小在不同年龄存在着较大的差异。儿童胸腺较大，少年至青年逐渐萎缩变小，成年人的胸片上看不到胸腺的影像。婴幼儿胸腺较大时，正位片上表现为一侧或两侧纵隔影增宽，边缘清晰，呈“船帆”或“僧帽”状。 （六）横膈
横膈位于胸腔与腹腔之间，分左、右两叶。横膈上有食管裂孔、主动脉裂孔、下腔静脉裂孔。
1．横膈形态 正位胸片上，两侧膈肌轮廓光滑，呈凸面向上半圆形，内高外低。右侧膈肌下方为肝脏，因缺乏对比而不能显示膈肌的厚度；左侧膈肌下方有胃泡及结肠气体的比衬而显示膈肌的厚度。膈肌内侧与心脏形成心膈角，其外侧与胸壁形成肋膈角。侧位胸片上，横膈圆顶靠前，其后下方与后胸壁形成后肋膈角。双侧肋膈角清晰、锐利。通常后肋膈角的位置低而深，少量胸腔积液聚集在后肋膈角时，正位胸片上常被遮盖而不能显示。
2．横膈位置 正位胸片上，膈肌圆顶一般位于第5～6前肋骨水平或第9～10后肋骨水平，通常右侧比左侧高1～2cm。此外，膈肌的位置因为体型、体位、呼吸运动等因素发生变化。一般矮胖者膈肌位置较高，瘦高者膈肌位置较低。卧位膈肌位置相对较高，站立位位置更低。吸气时膈肌位置降低，呼气时位置较高。
3．横膈运动 透视下膈肌随着呼吸上下运动。平静呼吸状态下，膈肌上下运动的幅度为1～2.5cm；深呼吸时为3～6cm；两侧膈肌运动大致对称。
4．横膈的先天变异 局限性膈膨升系膈肌局部发育较薄弱，张力不均，常在右侧膈肌内侧出现一个半圆形的凸起，深吸气时明显。波浪膈系深吸气时，膈肌多个不同肌束受肋骨牵拉收缩，使膈肌出现3～4个弧形凸起，边缘相互重叠。
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二、正常CT表现
（一）胸廓
CT纵隔窗可以清晰的显示胸廓骨性部分和软组织部分。
1．骨性结构 胸壁前方为胸骨和胸锁关节，两侧对称，骨皮质和骨髓腔清晰可见。两侧肋骨对称，由后上斜向前下方走行，在CT横断面同一层面内不能显示其全长，只能显示后肋或前肋部分断面。第1肋软骨钙化常突向肺野，类似肺内结节。胸椎位于胸廓后部，可显示椎体和椎弓各部及椎管内结构。肩胛骨位于后胸壁两侧，左右对称（图
2．软组织影 在前胸壁第5肋层面以上有胸大肌和胸小肌，最前方为女性乳房影，可见皮肤、皮下组织和乳腺结构。第7肋层面以下为腹直肌和腹外斜肌。后胸壁脊柱两旁为背阔肌、斜方肌、菱形肌等。腋窝部有丰富的脂肪，其内淋巴结肿大时易于发现。
（二）气管和支气管
气管位于中线位置，起自第6颈椎水平，止于第5胸椎水平。CT图像上，气管多呈马蹄形或椭圆形，管壁光滑，边界清楚。40岁以上，气管壁可见不连续性高密度钙化影。右主支气管粗而短，直径15mm，左主支气管细而长，直径13mm。主支气管及较大分支若走行与扫面层面平行时，肺窗上呈条状低密度影；与扫面层面垂直时，呈圆形低密度影；斜交时，呈卵圆形低密度影（图2-1-9）。肺门处支气管分支与同名肺动脉血管伴行。
1．肺门 双侧肺门处，肺动脉分支与相应支气管伴随走行，肺静脉多不与支气管伴行。正常左肺门略高于右肺门，血管位置变异较大。右肺动脉在肺门处分出上、下肺动脉，继续分出肺段动脉分支；左肺动脉跨越左主支气管分出左上肺动脉后延续为左下肺动脉。肺静脉包括上肺静脉干和双下肺静脉干，均汇入左心房。
两侧肺野为对称性的密度均匀一致的透亮区，以肺门为中心向外围呈放射状从粗到细走行的血管分支影，称为肺纹理。血管纹理走行与扫面层面平行时，呈条状高密度影；与扫面层面垂直或斜交时，呈圆形或卵圆形高密度影。肺动脉与同级别支气管伴行，两者直径相近。各肺段之间没有明确边界，而肺段及肺叶的位置主要依据叶间裂的关系，以及肺段支气管、肺段动静脉的分支走行，作为判断参考依据之一（图2-1-10）。
2．肺叶、肺段 在CT图像上，肺叶位置依据叶间裂、肺叶支气管及肺叶动脉的位置关系来确定。两侧斜裂后方为下叶，右侧斜裂前方分别为上叶和中叶，水平裂分隔右上、中叶。肺段的位置依据肺段支气管、肺段动脉的分支走行来判定，段与段之间无明
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确分界。
3．肺小叶 肺小叶由小叶间隔、小叶核心、小叶实质组成。小叶间隔由结缔组织和小叶静脉组成；小叶核心为小叶动脉、细支气管；小叶实质为肺腺泡。大多数完整的肺小叶分布在肺周边，靠近中央的肺小叶结构不完全，没有完整的间隔。常规CT扫描小叶间隔一般不能显示，在HRCT上偶可见由相邻小叶间隔围成的锥形或多边形结构，底向胸膜，尖向肺门，直径10～25mm大小的肺小叶。
(四) 胸膜
胸膜分壁层、脏层，覆盖在肺、纵隔及横膈、胸壁之间，常规CT不能显示。 肺叶之间由脏层胸膜组成叶间裂，是CT图像上肺叶分界的重要标志，叶间裂分斜裂和水平裂，在常规CT上呈无肺纹理的透亮带，在HRCT呈高密度线状影。水平裂有三种表现形式：①呈水平位时，为宽的三角形少血管带，起于肺动脉中间部，止于侧胸壁。②向前下斜行时，在斜裂前方见第二条少血管带。③呈波浪状时，为几条少血管带。（图2-1-11）。
（五）纵隔
CT显示纵隔明显优于平片，尤其纵隔窗用于观察纵隔内的结构价值意义更大。 1．纵隔横断CT表现
纵隔内包括心脏、大血管、气管、主支气管、食管、淋巴结等主要结构，下面选取六个具有代表性的层面来描述（图2-1-12）。
（1）胸锁关节层面：在气管两旁可见三组血管分布排列，通常头臂静脉管径最大，位于前外侧方，呈椭圆形；靠后靠近食管的是锁骨下动脉，靠前靠气管两侧的是左右颈总动脉；食管位于气管与胸椎之间。
（2）主动脉弓层面：主动脉弓自右前向左后方向斜行，前部位于气管前方，中部位于气管左侧，后部连于胸主动脉。上腔静脉居气管的右前方，可见头臂静脉汇入上腔静脉，食管位于气管、主动脉弓及胸椎之间。
（3）主动脉窗层面：主动脉窗上界为主动脉弓下缘，下界为左侧肺动脉，前方为气管，后方为食管。在此层面，升主动脉居气管前方，降主动脉居胸椎左侧，两者直径比例为2.2～1.1:1。上腔静脉位于升主动脉右后方，奇静脉弓常自椎体前方贴着气管右侧壁弧形走行进入上腔静脉的后方。
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（4）肺动脉层面：左、右主支气管及隆突的前方为主肺动脉干及呈“人”字形的左右分支。右肺动脉自主肺动脉分出后，于升主动脉和右主支气管之间，向右后方走行；左肺动脉于左主支气管的前外侧，斜向左后方走行。
（5）左心房层面：相当于主动脉根部平面，主肺动脉干位于升主动脉根部左前方，降主动脉位于脊柱左侧，右心房位于主动脉根部右侧，脊柱前方为左心房，左心房两侧为双侧下肺静脉汇入的影像。
（6）四腔心层面：可见左、右心室及左、右心房。脊柱前方为左心房，左心房两侧为两侧下肺静脉，左心房左前为左心室。胸骨后为右心室，左右心室之间为室间隔，右心房位于右心室右后方，右心房与左心房之间为房间隔。
2．胸腺和淋巴结
（1）胸腺：位于上纵隔的血管前间隙内，大部分位于主动脉和主肺动脉之间3～4cm范围内。胸腺大小、形态、密度随年龄而变化。幼儿期胸腺较大，后逐渐增大，至青春期最大；以后又缓慢萎缩，20～40岁胸腺逐渐被脂肪所代替，于前纵隔见小卵圆形或条状软组织密度影，为残存退化的胸腺（图2-1-13）。
（2）淋巴结：纵隔是胸部淋巴结循环集中点，多数沿气管、支气管分布，主要有气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、奇静脉淋巴结、支气管肺淋巴结和隆突下淋巴结等。CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要价值，正常淋巴结直径多＜10mm，一般前纵隔淋巴结较多，隆突下淋巴结较大。通常将淋巴结直径11～14mm视为临界性，≥15mm为病理性，≥20mm多为恶性或转移性。
纵隔中最重要的淋巴结集中分布于纵隔中部，气管两侧，气管分叉及主支气管周围。根据淋巴结位置分布，将其分为三组：①气管旁淋巴结组，分布于气管两侧及气管前方，分为上、中、下三群，三群之间互相交通，以右侧较多。②气管支气管上淋巴结组，位于气管下部和左、右主支气管上方。左气管支气管上淋巴结位于主动脉弓凹面，较散在。右气管支气管上淋巴结位于奇静脉弓内侧和右肺动脉上方。③气管支气管下淋巴结组， 位于左、右主支气管分叉下方，又称隆突下淋巴结，收集两肺下叶、右肺中叶和右肺上叶下部的一部分集合淋巴管。隆突下淋巴结是左、右肺淋巴管共同汇入的部位，故两侧的肺癌均可累及此处淋巴结。
（六）横膈
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膈肌呈圆顶状，把胸腔与腹腔分开。由于膈肌厚度仅几个毫米，与相同密度的肝脏、脾脏相邻，加之CT扫描的容积效应，使正常膈肌很难显示。膈肌的后下部分为膈肌脚， CT表现为椎体两侧弧形软组织影，左右厚度可一致或部分稍增厚，在连续层面可见。
第二节 异常影像学表现 一、异常X线表现
（一）支气管改变
支气管改变包括管腔狭窄和管腔阻塞，常见的原因主要有肿块、异物、炎症、血凝块、分泌物淤积、水肿、淋巴结肿大及外在压迫。不完全的阻塞可以引起阻塞性肺气肿，完全阻塞引起阻塞性肺不张。X线检查大多无法显示支气管管腔的情况，但可以显示管腔狭窄阻塞后的继发性肺气肿和肺不张。
1．阻塞性肺气肿 指较大支气管或终末细支气管的含气腔隙过度充气异常扩大，或伴有肺泡壁的破裂。多数肺泡破裂合并成较大的含气空腔称肺大泡。根据病变程度和累及范围不同分为局限性肺气肿和弥漫性肺气肿。
（1）局限性阻塞性肺气肿：较小支气管的部分狭窄或阻塞，产生活瓣作用，吸气时支气管腔略微扩张，空气能通过狭窄支气管进入肺泡；呼气时管腔收缩气体通过狭窄处比较困难，肺泡内残留气体逐渐增多，致狭窄远端过度充气扩张。X线表现取决于阻塞的部位和范围，一侧肺或一叶肺透亮度增加，肺纹理稀疏， 范围大者伴有胸廓增大和膈肌下移，范围小者无相应改变 （图2-2-1）。
（2）弥漫性阻塞性肺气肿：在慢性支气管炎及支气管哮喘等慢性病变中，终末细支气管由于慢性炎症及狭窄，形成活瓣性阻塞，导致双肺弥漫性充气扩张。X线表现为：①桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨走行变平。②双肺透光度增加，呼吸气相双肺透光度改变不大。③肺纹理稀疏、纤细、变直。④双侧膈肌低平，动度减弱，肋膈角增大。⑤纵隔心影狭长居中，心脏影像呈垂直位（图2-2-2）。
2．阻塞性肺不张 支气管完全阻塞后，相应肺组织完全或部分没有气体而不能膨胀，导致体积萎缩，可发生在主支气管、叶支气管和段支气管。
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