简要病情 老年男性，主因“双眼视力下降4年”入院，既往：2年前于外院行直肠息肉切除术。眼部检查：视力右眼：矫正0.6左眼：矫正0.4。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），晶状体皮质混轻，核黄色混浊，左眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（＋），晶状体皮质混浊，核棕黄色混浊，双眼底：视盘色正常，边界清，黄斑中心凹反光（－），可见豹纹状眼底。双眼压：Tn 术前诊断 左眼老年性白内障
诊断依据 老年男性，主因“双眼视力下降4年”入院，既往：2年前于外院行直肠息肉切除术。眼部检查：视力右眼：矫正0.6左眼：矫正0.4。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），晶状体皮质混轻，核黄色混浊，左眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（＋），晶状体皮质混浊，核棕黄色混浊，双眼底：视盘色正常，边界清，黄斑中心凹反光（－），可见豹纹状眼底。双眼压：Tn 手术指征 左眼老年性白内障诊断明确 手术禁忌症 无明显手术禁忌 术前准备 已完成
手术名称 左眼白内障超声乳化术+人工晶体植入术 麻醉方式 局麻
注意事项 术中注意无菌操作，动作轻巧，避免角膜水肿。术后加强护理，预防感染。
术者及助手 张仲臣 王华
签名
右眼玻璃体切除术+人工晶体悬吊术术前讨论记录 许凤琴 女 78 汉族 已婚 辽宁 退休 入院日期 2015年3月9日10时05分
讨论日期 2015年3月10日09时50分 地点 眼科医生办公室 术前诊断 右无晶体眼 右玻璃体切除术后
右眼陈旧性视网膜分支动脉阻塞 双眼底激光术后 左人工晶体眼
双眼糖尿病视网膜病变 双眼糖尿病视神经病变 2型糖尿病 高血压 高脂血症 糖尿病肾病
拟手术名称 右眼玻璃体切除术+人工晶体悬吊术 拟麻醉方式 局部麻醉
拟手术日期 2015年3月11日14时 主持人 张仲臣主任医师
参加者 张仲臣主任医师， 聂红平主任医师，程杰主治医师，郝晓琳住院医师，霍璐住院医师
讨论意见 郝晓琳经治医师汇报病历：老年女性，主因“右眼玻璃体切除术后5月”入院，既往：3年前于本院行双眼白内障手术治疗，治愈后出院。2年前于北大医院行右眼玻璃体切割联合硅油填充术。1年前于北大医院行右眼硅油取出术。2型糖尿病30余年，高血压病30余年。糖尿病性肾病5年，高脂血症6年。眼部专科检查：视力右眼：眼前指数#0.3左眼：0.3#0.8。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），晶状体缺如，左眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（＋），人工晶体位正、透明，后囊轻混，双眼底：右视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，鼻上方、鼻下方动脉节段性闭塞，网膜大量陈旧性激光斑，中心凹反光(-)，左视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，网膜大量陈旧性激光斑，后极部散在出血点，中心凹反光（-），双眼压：右15mmHg左17mmHg。患者右眼无晶体眼诊断明确，定于明日局麻下行右眼玻璃体切除+人工晶体悬吊术，术前准备已完成。
程杰主治医师：患者老年女性，右眼无晶体眼诊断明确，目前精神状态好，生命体征平稳，辅助检查显示无手术禁忌症。可定于今日行右眼玻璃体切除+人工晶
体悬吊术。术中注意全身情况。术中注意动作轻柔。向患者及家属交代术后视力不佳等可能性，患者及家属表示理解，同意手术并签字。
张仲臣主任医师：患者诊断明确，术前准备已完成。可于今日行右眼玻璃体切除+人工晶体悬吊术术。术中注意无菌操作，动作轻巧，避免角膜水肿。术后加强护理，预防感染。
主持人或科主任总结性发言 患者右眼玻璃体积血诊断明确，辅助检查示无手术禁忌症，定于今日局麻下行右眼玻璃体切除+人工晶体悬吊术。术中注意无菌操作，动作轻巧，避免破后囊，术后加强护理。 手术治疗计划
右眼玻璃体切除+人工晶体悬吊术 病情评估
麻醉以外、心脑血管意外--心电监护、抢救 术中高眼压--降眼压、查找原因并处理 脉络膜爆发性出血--止血，必要时终止手术 术中前房、玻璃体腔出血--止血、对症处理 术中浅前房--加强灌注、查找原因并处理 其他：无
术中改变术式可能：有
病情评估：分次完成手术计划：无 手术风险与对策： 心脏功能 大致正常 肺功能 大致正常 肝脏功能 大致正常
肾功能 大致正常 下肢静脉血栓风险 低 APACHE-II评分： 未评 备案：有
2015年3月10日09时49分 术前小结 许凤琴 女 78 汉族 已婚 辽宁 退休 入院日期 2015年3月9日10时05分 拟手术日期 2015年3月11日14时
简要病情 老年女性，主因“右眼玻璃体切除术后5月”入院，既往：3年前于本院行双眼白内障手术治疗，治愈后出院。2年前于北大医院行右眼玻璃体切割联合硅油填充术。1年前于北大医院行右眼硅油取出术。2型糖尿病30余年，高血压病30余年。糖尿病性肾病5年，高脂血症6年。眼部专科检查：视力右眼：眼前指数#0.3左眼：0.3#0.8。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），晶状体缺如，左眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（＋），人工晶体位正、透明，后囊轻混，双眼底：右视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，鼻上方、鼻下方动脉节段性闭塞，网膜大量陈旧性激光斑，中心凹反光(-)，左视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，网膜大量陈旧性激光斑，后极部散在出血点，中心凹反光（-），双眼压：右15mmHg左17mmHg。 术前诊断 右无晶体眼 右玻璃体切除术后
右眼陈旧性视网膜分支动脉阻塞 双眼底激光术后 左人工晶体眼
双眼糖尿病视网膜病变 双眼糖尿病视神经病变 2型糖尿病 高血压
高脂血症 糖尿病肾病
诊断依据 老年女性，主因“右眼玻璃体切除术后5月”入院，既往：3年前于本院行双眼白内障手术治疗，治愈后出院。2年前于北大医院行右眼玻璃体切割联合硅油填充术。1年前于北大医院行右眼硅油取出术。2型糖尿病30余年，高血压病30余年。糖尿病性肾病5年，高脂血症6年。眼部专科检查：视力右眼：眼前指数#0.3左眼：0.3#0.8。双眼眼睑位正，无倒睫，泪小点位正，右眼结膜无充血，角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆3mm，对光反应（＋），晶状体缺如，左眼结膜无充血
角膜清，KP（－），丁道尔征（－），瞳孔正圆，约3mm，对光反射（＋），人工晶体位正、透明，后囊轻混，双眼底：右视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，鼻上方、鼻下方动脉节段性闭塞，网膜大量陈旧性激光斑，中心凹反光(-)，左视盘边界清，C/D=0.3，色淡红，网膜大量陈旧性激光斑，后极部散在出血点，中心凹反光（-），双眼压：右15mmHg左17mmHg 手术指征 右眼无晶体眼诊断明确 手术禁忌症 无 术前准备 已完成
手术名称 右眼玻璃体切除术+人工晶体悬吊术 麻醉方式 局部麻醉
注意事项 术前注意抗炎眼液点眼，术中注意无菌操作、动作轻柔、减少手术时间，术后注意预防感染。 术者及助手 张仲臣 聂红平 霍璐
恶青（左眼小梁切除+白内障摘除联合人工晶体植入术+玻璃体切割术）术前讨论
苏惠英 女 56岁 汉族 已婚 北京市 退休 入院日期 2014年6月12日13时21分
讨论日期 2014年6月17日09时00分 地点 医生办公室