③小趾短屈肌：足底外侧神经支配，屈小趾。 4．足底第4层肌：
骨间跖侧肌3条，足底外侧神经支配，内收第3～5趾。 （四）足底的血管神经
1．足底内侧神经：走在mu展肌与趾短屈肌之间的足底内侧沟内。 ①皮支：分布于mu侧三个半趾跖侧的皮肤
②肌支：支配外展mu肌、mu短屈肌、趾短屈肌和第1蚓状肌
2．足底外侧神经：由踝管通向足底，先走在第1、第2层足底肌肉之间，后经趾短屈肌
与小趾展肌之间的足底外侧沟内。
①皮支：分布于小趾侧一个半足趾跖侧的皮肤
②肌支：支配除足底内侧神经支配的以外的足底肌肉 3．足底内侧动脉：分布于足底内侧的肌肉、关节及皮肤。
4．足底外侧动脉：至第5跖骨底处发支至小趾，主干转向内侧，经mu收肌斜头与骨间肌之间，至第1跖骨间隙处，与足背动脉的足底深支吻合构成足底弓。自弓的凸侧发出4条趾底总动脉行于跖骨间隙。趾底总动脉前行至跖趾关节附近，各分为2支趾底固有动脉，供应1～5趾的相对缘。 【小结】一、腓肠神经
重要的周围神经损伤超过20 mm以上时，因其张力过大而不能直接作端—端吻合，此时需用神经移植体来桥接，腓肠神经和隐神经等皮神经常被用作神经移植体。
1．腓肠神经的形态 腓肠神经由腓肠内侧皮神经（胫神经）与腓神经交通支（腓肠外侧皮神经）吻合而成的为89%，其吻合部位常在小腿下1/3，由腓肠内侧皮神经直接延续为腓肠神经者占9%。腓肠神经位于跟腱外侧者为94%，在小隐静脉外侧者为64%。 2．腓肠神经作为神经移植体的优点
①位置浅表，解剖位置较恒定，易寻找； ②神经移植体有恒定的血供； ③切取后对供区的感觉丧失较小。 二、腓骨的临床解剖
1．腓骨颈外侧有腓总神经经过，腓骨颈处骨折或手术，下肢石膏固定或小腿外侧较长时间受压等均可引起腓总神经损伤，表现马蹄内翻足。 2．腓骨移植体
腓骨为细长管状骨（成人腓骨均长为 34 cm），较为坚固，有恒定的血供（约90%的腓骨有一个滋养孔而大多数都位于腓骨中1/3部），位置浅表，易于切取，既可作四肢骨缺损的修复，又可作其它部支撑固定之用。腓骨切取长度应在1/2以下，切取部位宜在踝关节上方10cm以上。
面部浅层结构
【学习内容】 一、皮肤
面部皮肤有一定的天然皮纹，作手术切口时应考虑皮纹的方向和皮下血管、神经及面肌纤维的走向，一般不宜作垂直切口。 二、浅筋膜
睑部皮下组织少而疏松，水肿在此部显现最早。 浅筋膜内有神经、血管和腮腺管穿行。 三、面肌
面肌主要集中在眼裂、口裂和鼻孔的周围。由面神经支配，面神经受损时，可引起面瘫。?眼周围肌：眼轮匝肌
口周围肌：口轮匝肌、提上唇肌、颧肌、笑肌、提口角肌、颊肌、降口角肌和降下唇肌 四、腮腺?
（一）腮腺咬肌筋膜
腮腺鞘 咬肌筋膜
? 腮腺鞘与腮腺结合紧密，并发出间隔深入到腺实质，将腮腺分隔成许多小叶。当腺体炎
症时常引起剧痛，化脓时可使腮腺小叶成为独立散在的小脓灶。所以在诊断时，不能单纯依靠波动感作为化脓的指征，在切开排脓时，须注意引流每一脓腔。
? 腮腺鞘的浅层致密，深层薄弱且不完整，腮腺脓肿易穿入深部，形成咽旁脓肿或穿向颈
部。
（二）腮腺parotid gland
腮腺的毗邻：
上缘：邻颧弓、外耳道和颞下颌关节 下缘：达下颌角；
前缘：邻咬肌、下颌支和翼内肌的后缘，浅部向前延伸，覆盖于咬肌后份的浅面；
后缘：邻接乳突前缘及胸锁乳突肌前缘的上份
? 由于腮腺紧邻外耳道，所以腮腺脓肿常可蔓延至外耳道和中耳，反之外耳道感染亦可扩
散至腮腺。
? 腮腺肿胀可压迫耳垂使其移向外上方，此为腮腺肿胀特有的体征。腮腺深部位于下颌后
窝内及下颌支的深面。
? 腮腺床：由腮腺深面的茎突诸肌及颈内动、静脉，舌咽、迷走、副及舌下神经共同形成，
紧贴腮腺的深面，并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。 ? 腮腺乳头：腮腺管开口于与上颌第二磨牙相对的颊粘膜处的粘膜隆起，可经此乳头插管，
进行腮腺管造影。用力咬合时，在咬肌前缘处可以触摸到腮腺管。 （三）穿经腮腺的血管、神经
纵行者：颈外动脉，颞浅动、静脉，下颌后静脉及耳颞神经 横行者：上颌动、静脉，面横动、静脉及面神经的分支
? 当耳颞神经因腮腺肿胀或受肿瘤压迫时，可引起由颞区向颅顶部放射的剧痛。? 五、咬肌masseter
六、血管、神经及淋巴 （一）血管 面动脉：起自颈外动脉→穿经下颌下三角→在咬肌止点前缘处进入面部→经口角和鼻翼外
侧至内眦→内眦动脉
面静脉：起自内眦静脉→伴行于面动脉的后方→与下颌后静脉的前支汇合（下颌角下方）
→注入颈内静脉
眶下动脉：与眶下神经伴行→经眶下孔到面部
下颌后静脉：在腮腺内，颞浅静脉+上颌静脉，前支与面静脉汇合，注入颈内静脉；后支
与耳后静脉合成颈外静脉。?
颈外动脉：至下颌颈平面分为上颌动脉、颞浅动脉两终支 ? 在下颌骨下缘与咬肌前缘相交处可触及面动脉的搏动，面动脉供血区出血时，可压迫此
点止血。 （二）神经
1. 三叉神经在面部的分支
眶上神经 眶下神经
颏神经：下颌部手术时，颏孔为麻醉的部位之一 2.面神经
第1段：1.0～1.5cm，茎乳孔→入腮腺以前
第2段：腮腺内段。上、下两干→颞、颧、颊、下颌缘、颈5组分支 第3段：穿出腮腺以后的部分，呈扇形分为五组分支，支配面肌
? 正常情况下，面神经外膜与腮腺组织容易分离，但在病变时两者常紧密粘连，术中分离
较为困难。腮腺肿瘤可压迫面神经，引起面瘫。 （三）淋巴?
下颌下淋巴结、颏下淋巴结、颧淋巴结、下颌淋巴结 【小结】?
一、腮腺手术与面神经损伤的应用解剖
1．腮腺手术中要注意其邻近的结构、穿行于其中的血管和神经，以及深面的颈内动、静脉，舌咽神经，迷走神经和舌下神经共同形成的“腮腺床”。其中最重要的是注意保护面神经。
2．保留面神经的方法 面神经分支在腮腺内形成丛，当腮腺切除时，一般采用两种方法保留面神经，以免损伤之。
①先寻找面神经主干。由于面神经第一段从茎乳孔穿出位于腮腺深面，尚未进入腮腺，故从外耳道下方剥离腮腺鞘达乳突前方，可显露面神经主干。再由此向远端分离其分支比较完全彻底。
②沿其终支向近端分离，寻其主干。先在咬肌前缘与下颌体下缘相交处找到面血管，在血管的浅面，沿下颌体下缘找出面神经的下颌缘支，然后沿此支向后上深入腮腺追踪面神经主干，再分离其他分支而切除腮腺。不管采取何种方法，都不应使面神经离开基床。 3．面神经损伤后的临床表现 为面肌瘫痪的临床表现。若主干损伤，则 ①伤侧额纹消失，不能闭眼，鼻唇沟变平坦；
②发笑时，口角偏向健侧，不能鼓腮，说话时，唾液常从口角漏出；
③因眼轮匝肌瘫痪不能闭眼，故角膜反射消失。若面神经某一支损伤，则表现为部分面肌瘫痪。?
二、三叉神经的临床应用解剖
面部的感觉由三叉神经分布，三叉神经痛是面部疼痛的原因之一。三叉神经阻滞既能用于三叉神经痛的诊断和治疗，又能用于耳鼻喉科、眼科及口腔科手术的麻醉。?
1．面部麻醉的进针点 眶上神经、滑车神经阻滞，在眶上缘中间偏内侧摸出切迹，此处多数有压痛，距正中线约2.5 cm,垂直进针。眶下神经阻滞时用手摸到眶下孔，有压痛，刺入点在鼻翼旁0.5 cm。穿刺时用左手示指触扪眶下孔以指引针尖方向，约刺至1.5～2.0 cm 即到达眶下孔边缘，刺及眶下神经时，病人产生由鼻翼向上唇的放射痛。然后再向外、上、后方40～50°角进针0.3～0.5 cm，注入麻药。?
2．三叉神经痛的压痛点 三叉神经痛的病人，发病支在神经穿孔处有压痛点，即眼神经在眶上孔、上颌神经在眶下孔和下颌神经在颏孔处。??
颅顶部
【学习内容】 一、额顶枕区
前：眶上缘
后：枕外隆凸、上项线
两侧：借上颞线与颞区分界
层次：皮肤→浅筋膜(皮下组织) →帽状腱膜及枕额肌→腱膜下疏松结缔组织→颅骨外膜 1．皮肤
①含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，是疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位； ②具有丰富的血管，外伤时易致出血，但创口愈合较快。 2．浅筋膜
前组：滑车上动、静脉、滑车上N和眶上动、静脉和眶上N
外侧组：颞浅动、静脉、耳颞N以及耳后动、静脉和耳大、枕小N 后组：枕动、静脉和枕大神经等，分布于枕区
3．帽状腱膜epicranial aponeurosis 前连枕额肌的额腹，后连枕腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜。 4．腱膜下疏松结缔组织（腱膜下间隙），移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起。头皮撕脱伤也多沿此层分离。?
5．颅骨外膜：严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。 二、颞区
层次：皮肤→浅筋膜→颞筋膜→颞肌→颅骨外膜
1．皮肤 颞区的皮肤移动性较大，手术时无论选择纵行或横行切口，均易缝合，愈合后的瘢痕亦不明显。
2．浅筋膜 血管和神经可分为耳前和耳后两组
耳前组：颞浅动、静脉和耳颞神经，三者伴行。?
耳后组：耳后动、静脉和枕小神经，分布于颞区后部。? 3．颞筋膜
4．颞肌：起→颞窝和颞筋膜深层→经颧弓深面→止于下颌骨的冠突
? 颞肌附着牢固，手术时不易剥离，所以行下颌骨切除时，可将喙突剪断保留。 ? 经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开颅
减压术常采用颞区入路。
5．骨膜：与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。 ? 颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓
肿；而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。 【小结】?
一、颅顶部软组织的临床应用解剖 1．软组织感染或外伤后的表现及处理
感染和外伤涉及不同层次，临床表现不同，处理要求也不一样。皮肤和皮下组织结构致密，感染时渗出物不易扩散，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。此外，小格内的血管多被周围结缔组织固定，创伤时血管断端不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。腱膜下组织结构疏松，因此腱膜下的感染则很易扩散，出血易广泛蔓延，形成较大的血肿，瘀斑可出现于鼻根及上眼睑皮下。骨膜与颅缝紧密愈着，骨膜下血肿，常局限于一块颅骨的范围内。当头皮裂伤伴有帽状腱膜横向断裂时，因枕额肌的收缩，创口裂开较大。缝合头皮时，应将腱膜仔细缝合，以减少皮肤张力，有利于创口愈合。 2．头皮血管神经走行特点
供应头皮的动脉主要来自颈外动脉的分支，它们都是由下而上呈放射状走向颅顶，一方
面，当颅顶软组织创伤出血时，单一部位的压迫止血往往效果不理想，需要包扎止血；另一方面，颅顶手术时，切口应与血管、神经平行。如需做皮蒂切开时，蒂部应位于下方。颅顶皮肤的神经分布、来源不同，且互有重叠，因此应同时进行相邻的神经干阻滞麻醉，才有良好效果。由于神经末梢在皮下组织层分布丰富，浸润麻醉应注入皮下组织层内。? 二、颞浅动脉的临床应用解剖
1．由于颞浅动脉的位置恒定而浅表，是临床常用的摸脉点和压迫止血点。?2．在颌面部恶性肿瘤患者，还可经该动脉逆行插管化疗。熟悉颞浅动脉、上颌动脉和颈外动脉三者之间的位置关系，有助于顺利进行逆行插管术。颞浅动脉与颈外动脉一般呈一直线，但少数可呈一定角度(120°～170°)，尤其在老年人因颞浅动脉多迂曲，常与颈外动脉之间呈一定角度。也有的颞浅动脉发自上颌动脉。颞骨颧突根部上缘与颈总动脉分叉点(在体表约平甲状软骨上缘)之间的距离，平均为8.7cm，是决定插管长度的重要标志。 3．颞浅动脉顶支的管径和长度，都适合在颅内、外搭桥术中使用。? 三、颅内、外静脉的交通及其临床意义 1．面静脉途径
一方面面静脉经眼静脉直接与海绵窦交通，另一方面借面深静脉经翼丛，进而与海绵窦相交通。口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜，面肌的收缩可促使血液逆流。因此，在两侧口角至鼻根连线所形成的三角区内，若发生化脓性感染，易循上述途径逆行至海绵窦，造成颅内感染，故此区有面部“危险三角”之称。 2．导静脉和板障静脉途径
在头皮内直穿颅骨行走的导静脉将头皮静脉与颅骨板障静脉及颅内硬脑膜静脉窦相通连，使颅内外静脉直接交通。导静脉无瓣膜，正常时可以平衡颅内、外静脉的压力。若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，因此腱膜下间隙被认为是颅顶部的“危险区” 。
颈部层次结构、颈前区（舌骨上区）
【学习内容】
一、颈部层次结构 （一）皮肤和浅筋膜?
颈阔肌、浅静脉、颈横神经和面神经颈支等 1．浅静脉
颈前静脉：颈静脉弓、颈前正中静脉
颈外静脉：下颌后静脉后支+耳后静脉（下颌角附近）
? 颈外静脉末端虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流，当上腔静脉血回流受阻时，可致颈
外静脉怒张。
? 颈外静脉穿深筋膜处，静脉与深筋膜彼此紧密愈着，当静脉壁受伤破裂时，管腔不易闭
合，可致气栓。 2．神经?
颈丛皮支
枕小神经：勾绕副神经，沿胸锁乳突肌后缘行向后上 耳大神经：沿胸锁乳突肌表面伴颈外静脉上行 颈横神经：从胸锁乳突肌后缘中点横行向前 锁骨上神经：3支，在锁骨上缘处浅出 面神经颈支：支配颈阔肌 （二）颈筋膜及筋膜间隙?
1．颈筋膜：分为浅、中、深3层