左头臂静脉：6～7cm，斜向右下越过主动脉3大分支前面。 右头臂静脉：2～3cm，后方有右迷走神经，内后方有头臂干。
? 左头臂静脉位于胸骨柄和胸腺后方，有时甚至高于胸骨柄，贴在气管颈部的前面，尤以
儿童多见，故气管切开术时，应注意高位左头臂静脉存在的可能。
上腔静脉：7cm，由左、右头臂静脉合成（右第1胸肋结合处后方）→向下穿心包→右
心房（第3胸肋关节高度）。
前方：胸膜和肺
后方：奇静脉，气管、右迷走神经 后下方：右肺根
左侧：升主动脉和主动脉弓起始部
右侧：右膈神经、心包膈血管和纵隔脑膜 （三）主动脉弓及其分支
? 小儿主动脉弓位置略高，向上可达胸骨柄上缘，做气管切开时应于注意。
? 新生儿主动脉弓在左锁骨下动脉与左颈总动脉起始部之间至动脉导管相对的部位常有
一明显的窄带，称主动脉峡，其位置平对第3胸椎。 毗邻：
3大分支根部前方：左头臂静脉和胸腺
弓下方：肺动脉杈、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管和心浅丛
弓左前方：左纵隔胸膜、肺、膈神经、心包膈血管、迷走神经及其发出的心支等
弓右后方：气管、食管、左喉返神经、胸导管和心深丛等 （四）动脉导管三角和动脉韧带
动脉导管三角：位于主动脉弓的左前方
前界：左膈神经 后界：左迷走神经 下界：左肺动脉
? 左喉返神经紧贴动脉韧带左侧（或动脉导管）、绕主动脉弓下缘后上升，手术中常以左
喉返神经作为寻找动脉导管的标志。
动脉韧带：在胚胎时期为动脉导管，出生后不久闭锁成为一纤维结缔组织索，若满一周岁仍未闭锁，即为动脉导管未闭症，常须手术治疗(结扎)，手术时注意勿损伤左喉返神经。 （五）气管胸部和左、右主支气管 1. 气管胸部：位于上纵隔中央
上端：平第7颈椎下缘
下端：平胸骨角平面分为左、右主支气管，分叉处称气管杈；婴儿的气管杈位置较高，
约平第3胸椎
气管隆嵴：气管杈的内面下缘向上突形成的半月形结构，是气管镜检查时，辨认左、
右主支气管起点的标志。
前方：胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓及其分支、心丛等 后方：食管 后外：喉返神经
左侧：左迷走神经和锁骨下动脉 右侧：奇静脉弓
右前方：右头臂静脉和上腔静脉。 2. 左、右主支气管
左主支气管：细长而倾斜，4.5～4.8cm，下缘与气管中线的交角为37.5°
右主支气管：粗短而陡直，1.9～2.１cm，下缘与气管中线的交角为23°气管内异物多坠
入右主支气管。
左主支气管毗邻：
前方：左肺动脉 后方：胸主动脉
上方：主动脉弓跨过其中段 右主支气管毗邻：
前方：升主动脉、右肺动脉和上腔静脉 后上方：奇静脉弓
（六）食管和胸导管 详见后纵隔。? 三、下纵膈
下纵隔分为前、中、后纵隔。 （一）前纵隔?
内有胸腺下部、胸膜囊前部、部分纵隔前淋巴结及疏松结缔组织。 （二）中纵隔
包含有心包、心及出入心的大血管根部、奇静脉弓、膈神经、心包隔血管、心神经丛及淋巴结等。 1．心包：
外层：纤维心包，厚而坚韧，不易伸展，当心包腔积液时，腔内压力升高，可压迫心。 内层：浆膜心包，分脏、壁两层，壁层与纤维心包的内面紧密愈着，在出入心的大血管
根部稍上方反折为脏层，即心外膜。慢性炎症时，脏、壁层可粘连愈着，限制心脏舒缩。
心包腔：为浆膜心包脏、壁层围成的狭窄而密闭的腔隙，内有少量浆液，在心搏动时起
润滑作用。
心包横窦：位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房之间的心包腔，可容一指，是心
血管手术暂时阻断血流的部位。
心包斜窦：位于两侧肺上、下静脉，下腔静脉、左心房后壁与心包后壁之间，是心的后
方浆膜心包脏、壁层之间及两者互相反折所形成的盲腔，为心包积液的常见部位。 心包前下窦：位置较低，是一部分浆膜心包壁层前部与下部移行处所夹的腔，深1～2cm，
心包积液常先积聚于此。 心包裸区：心包前壁直接与左侧第4～6肋软骨前部、第4～5肋间隙及胸骨下左半部相
邻的区域，可经此部位进行心包穿刺。
2．心包内大血管：升主动脉前壁有一条比较恒定的升主动脉襞，临床上可作为心血管手
术的标志。
3．心
斜位于纵隔内，前方对胸骨体下部和第2～6肋软骨，后方平第5～8胸椎，约以2/3在前正中线左侧1/3在右侧。心周围裹以心包，其毗邻关系大致与心包相似，其上界低于心包上界，出人心的大血管和肺根结构位于心的上方，并与之相毗邻。 心的体表投影 心界：
左上点：左第2肋软骨下缘，距胸骨侧缘约1.2 cm 右上点：右第3肋软骨上缘距胸骨侧缘1 cm
左下点：左第5肋间隙距前正中线7～9cm或锁骨中线内侧1～2cm 右下点：右第6胸肋关节处
心上界：左、右上点的连线 心下界：左、右下点的连线
心右界：右上、下点间作一微向右凸的弧形线 心左界：左上、下点间作一微向左凸的弧形线 心尖：左下点 房室瓣和动脉瓣：
左房室瓣：在左第4胸肋关节平面，脊柱左侧。
右房室瓣：在前正中线与第4肋间隙交点处，左房室瓣的右下方，脊柱的正前方。 主动脉瓣：在胸骨左缘第3肋间隙，对向脊柱左缘。 肺动脉瓣：在左第3胸肋关节处，脊柱的稍左侧。 （三） 后纵隔
位于心包后壁与下位8个胸椎体之间，上平胸骨角，下达隔。内有食管大部分、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、迷走神经、交感干胸部、内脏大、小神经和淋巴结等。
1．食管胸部：自胸廓上口接食管颈部，向下纵行经过上纵隔后部和后纵隔，穿膈食管裂孔续为食管腹部，长约18 cm，约占食管全长的7/10。? 分段与行程：以气管杈下缘为界分为胸上段和胸下段，临床上也常以主动脉弓上缘和左肺
下静脉下缘为标志，将食管分为上、中、下段。
毗邻：前方：气管、气管杈、左喉返神经、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和膈。
后方：脊柱胸段及其与食管间的食管后间隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、
胸导管、胸主动脉、右肋间后动脉和疏松结缔组织及淋巴结等。
左侧：左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉一段、胸导管上份和左
纵隔胸膜。
右侧：奇静脉弓和右纵隔胸膜
食管的狭窄和括约肌：全长有3个生理性狭窄，其中两个位于胸部① 与左主支气管相交处② 穿膈的食管裂孔处
? 在食管上、下两端有功能性的括约肌存在，可使食管与咽、胃隔开。除正常的吞咽动作
外，这种括约肌的作用可使食管上、下端保持紧闭以防止空气由咽进入，也可防止胃内容物的返流，使食管腔内保持略低于大气压的负压状态。
2．胸主动脉：自第4胸椎下缘左侧→沿脊柱下行→逐渐向前右（或内）沿中线行于脊柱前方→穿膈主动脉裂孔（平第12胸椎下缘）→续为腹主动脉。 毗邻：
前方：左肺根、心包后壁、食管和膈 后方：脊柱、副半奇静脉和半奇静脉 右侧：奇静脉、胸导管和右纵隔胸膜 左侧：左纵隔胸膜
3．胸导管：起→乳糜池→向上经膈主动脉裂孔入胸腔后纵隔→在胸主动脉与奇静脉之间上行→至第4～5胸椎平面斜行向左→行经食管后方至食管左侧→沿食管左缘与左纵隔胸膜之间上行至颈部→平第7颈椎弯向前上→注入左静脉角 上纵隔毗邻：
前方：左颈总动脉 后方：脊柱
左侧：左锁骨下动脉和纵隔胸膜 右侧：食管和左喉返神经
后纵隔毗邻：
前方：食管
后方：右肋间后动脉和脊柱 左侧：胸主动脉
右侧：奇静脉和纵隔胸膜
? 胸导管上段与左纵隔胸膜、下段与右纵隔胸膜相邻，故行食管胸段手术时，若损伤胸导
管上段则常合并左胸膜破损，而引起左侧乳糜胸，若损伤胸导管下段则可引起右侧乳糜胸。
4．奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉 奇静脉：由右腰升静脉向上延续而成→行于右肋下动脉和下部肋间后动脉前面、食管后方、
胸导管和胸主动脉右侧→上行至第4胸椎高度→呈弓形绕右肺根后上方→注入上腔静脉
半奇静脉：由左腰升静脉向上延续而成→在第7～10胸椎高度向右越过脊柱前面汇入奇静
脉
副半奇静脉：由左上部肋间后静脉汇成→沿胸椎左侧下行汇入半奇静脉 5．胸交感干：
内脏大神经：由第5或6～9或10胸交感干神经节发出节前纤维组成，穿膈腰部中间份纤维至腹腔，终于腹腔神经节。
内脏小神经：由第10～11胸交感干神经节发出节前纤维组成，有时最末位的胸交感干神经节发出内脏最下神经，此二神经向下穿膈腰部中间份肌纤维终于主动脉肾节。胸交感干与肋间神经间有白、灰交通支相连，并发分支至胸主动脉、食管、气管杈和支气管。 6．纵隔后淋巴结 四、纵隔间隙
间隙内的结缔组织与颈部器官周围和腹膜后隙的结缔组织相延续，因此颈部血肿积液可向下蔓延至到纵隔。胸部创伤时空气可向上扩散至颈部引起皮下气肿，炎症积液也可向下蔓延至腹膜后隙。
①胸骨后间隙：位于胸骨后方与胸内筋膜之间，向下至膈。该间隙的炎症可向膈蔓延，甚而穿破膈扩散至腹膜外脂肪层。
②气管前间隙：位于上纵隔内，气管胸部、气管杈与主动脉弓之间，向上通颈部同名间隙。
③食管后间隙：位于上纵隔内，食管与胸内筋膜间，内有奇静脉、胸导管和副半奇静脉等器官。向上通咽后间隙，向下与心包食管间的疏松结缔组织相连，并通过膈的裂隙与腹膜后隙相通。 【小结】
一、心与肺的解剖结构与临床物理诊断的联系 心与肺是胸腔内的主要器官，临床上常根据这两个器官的位置，解剖结构和活动特点用基本的望、触、叩、听4种诊断方法，来检查这两个器官的健康情况。
1．望诊 肺的望诊是根据两侧肺活动的对称性和节律性，来观察肺的活动有无异常，以了解肺与胸膜腔的情况。临床也常用望诊的方法，根据心尖搏动点的位置、范围和搏动的强弱与节律性，来检查心的位置、大小及其活动情况。
2．触诊 肺实质病变时，胸膜潜在性的胸膜腔与胸壁紧贴。利用触诊的方法触摸胸壁，可以检查肺的实质及活动情况、胸膜是否光滑及有无摩擦感。由于肺组织结构特点，被检查者说话时声带的振动，沿气管内空气及气管壁传导到胸壁，可产生颤感（语颤）。例如肺炎或胸膜炎时，患侧胸部呼吸动度减低；肺组织实变时，语颤增强；胸膜腔积液、气胸、支气
管受阻时，语颤减弱；干性胸膜炎时胸膜有摩擦感。心的触诊，是根据血流通过心内瓣膜及大血管时所产生的微细颤动、并传到胸壁的表面来进行的，应用触诊方法可帮助检查和了解心的病变情况。
3．叩诊 利用胸部叩诊的方法，可发现各种不同的音响区。肺的支气管及肺泡区内，含有大量空气，使肺的结构呈海绵状，叩诊时产生音响较长而强，音调较低的清音。肺实质病变、胸膜病变，将产生病理性浊音及实音。肺下界的位置也可用叩诊方法检查出来。肺气肿将使下界降低；腹内压力增高将使肺下界升高。应用叩诊方法，可以查出心的浊音界，有助于了解心的大小、位置及形态。
4．听诊 呼吸时空气通过支气管和肺泡，会产生声音，利用这一特点，运用听诊方法，可从声音的性质，长短和强弱的变化中，来了解肺组织的情况。例如肺换气加强时，会使肺泡呼吸增加；呼吸运动减弱，胸膜增厚或胸膜腔积液，肺组织弹性减弱，会使肺泡呼吸音减弱。支气管粘膜肿胀，痉挛或有粘膜的分泌附着时，使气体通过时产生旋涡，可以听到罗音。胸膜发炎粗糙，可听到摩擦音。心脏听诊是根据血流通过心内各瓣膜所产生的声音，传导到胸壁的不同部位（听诊区），根据各部位所听到的心音的性质、长短、以及有无异常，来帮助了解心内结构及其机能状态。 二、心内注射术 1．解剖学基础 该术是将药物通过胸壁直接注入心室腔内的一种复苏术，以抢救心跳骤停的患者。心周围裹以心包，斜位于胸腔中纵隔内，约1/3在身体正中面右侧，2/3在正中面左侧。由于心发生时沿长轴自右向左扭转，故心的左半部偏向左后方，右半部偏向右前方。心的胸肋面（前面）主要由右心室和少部分左心室组成，且大部分被肺和胸膜遮盖，根据心在胸前壁的体表投影和壁胸膜前界的体表投影，可知心有一小部分隔着心包裸区经心包区与胸骨体下半和左侧第4～6肋软骨相贴。 2．穿刺位置及层次 临床进行心内注射时多选在左侧第4肋间、胸骨左缘0.5～1cm处进针，或左侧第5肋间隙、胸骨左缘旁开2cm垂直刺入或于剑突下偏左肋弓下约1cm，向后上方，朝心底方向刺入，针的长轴与腹前壁呈15°～35°角。可不伤胸膜和肺。心前区穿刺点层次为：经皮肤、浅筋膜、胸大肌、肋间外膜、肋间内肌、胸横肌、胸内筋膜、心包、右心室前壁至右心室腔。
3．穿刺注意点 穿刺时要垂直进针3～4 cm，有回血后方可注药，以免将药物注入心肌而引起心律失常或心肌坏死；心前区穿刺点不可偏外，以免穿破胸膜，造成气胸，也要避免刺伤胸廓内血管，造成大出血。 三、心包穿刺术 1．解剖学基础 心包腔为浆膜心包的脏壁两层围成的狭窄而密闭的腔隙。正常时腔内有少量浆液，可减少心搏动时的摩擦。病理情况下，分泌量增多，则为心包积液。大量积液可压迫心脏，心浊音界扩大。听诊时心音减弱。在心包腔内，心包窦处的间隙较大。如心包横窦，其大小可容一指，是心血管手术阻断血流的部位；在心包斜窦，心包腔积液常积聚此而不易引流；心包前下窦位于浆膜心包壁层前部与下部移行处所夹的腔，深1～2 cm，不被心所充满，位置较低，心包积液常先积聚于此。心包穿刺术为急性心包填塞症的急救措施，目的是引流心包腔内积液，降低心包腔内压。此外，也用于抽取心包积液，作生化测定以及涂片做细菌培养或寻找细菌和病理细胞，还可用来注射抗生素等药物，进行治疗。 2．穿刺位置和方法 该术的操作是借助穿刺针直接刺入心包腔。临床上常选左侧剑肋角作为胸骨下穿刺点，行心包穿刺，可较安全地进入心包前下窦，穿刺方向与腹壁角度为30°～45°，针刺向上、后、内进入心包腔。对成人，进针深度约3～5cm。根据心和胸膜前界的体表投影，根据下胸膜间区和心包裸区的位置，心包穿刺术还可选心前区穿刺点进针，即于左侧第5肋或第6肋间隙，心浊音界左缘内侧向后上方指向脊柱进针，进针深度成人约2～