现不能伸腕和伸指，前臂不能旋后，前臂背面及手背面桡侧半皮肤感觉障碍，由于伸肌瘫痪和重力作用，当举前臂时呈“垂腕”状。?
尺神经：与尺侧上副动脉伴行，在臂中部以下穿内侧肌间隔进入臂后区，经肘后尺神经沟进入前臂后区。肘关节脱位或肱骨内上髁骨折时，均可损伤尺神经。? 二、前臂后区? （一）浅层结构?
头静脉的属支 贵要静脉的属支 前臂后皮神经的分支
前臂内、外侧皮神经的分支 （二）深层结构 1．前臂筋膜
2．前臂后肌群：主要为伸腕、伸指和前臂旋后肌，排列为浅、深两层。均受桡神经支配。
?
旋后肌 桡侧腕长伸肌
拇长展肌 桡侧腕短伸肌
深层 拇短伸肌 指伸肌
浅层 小指伸肌 拇长伸肌
示指伸肌 尺侧腕伸肌
3．血管和神经 骨间后动脉 桡神经深支 骨间后神经 三、手背? （一）浅层结构
手背静脉网
手背皮神经：桡神经浅支和尺神经手背支，各发出5条指背神经，各分布于手背桡侧半
和尺侧半以及各2个半手指背侧的皮肤（示、中指和环指桡侧半中、远节指骨背侧的皮肤由正中神经分布）
（二）深层结构 1．深筋膜?
伸肌支持带（腕背侧韧带） 手背深筋膜 2．指伸肌腱 【小结】?
一、前臂骨折移位的解剖学基础
1. 尺骨上1/3骨折 骨折上段因肱肌作用而被上举，下段受旋前方肌作用而被牵向桡骨。 2. 桡骨干骨折 上1/3骨折时(骨折线在旋前圆肌止点以上)，骨折近侧断段因肱二头肌和旋后肌作用而旋后错位。远侧断段因旋前圆肌和旋前方肌作用而旋前错位。桡骨干中1/3骨折时(骨折线在旋前圆肌止点以下)，骨折近侧断段因旋前圆肌和旋后肌的彼此牵制而处于中间位，远侧断段因旋前方肌的作用而旋前错位。桡骨下端骨折，桡骨下端比上端大而扁阔，较易发生骨折。骨折后，骨折近侧断段因旋前方肌的牵拉而凸向前臂掌面尺侧，远侧断段因肱桡肌牵拉而使手偏向桡侧并旋后错位。?
3．桡、尺骨干双骨折(前臂双骨折) 尺骨下端虽没有直接与腕、掌相接，但自腕、掌向上的暴力，可通过骨间膜传递到尺骨，引起桡、尺骨双骨折。骨折后，因前臂伸肌和屈肌的牵拉，引起近侧断段和远侧断段互相重迭，前臂缩短，一般是近侧断段在前，远侧断段在后。由于旋前圆肌和旋前方肌的作用，使桡尺骨互相靠近。? 二、前臂骨间膜与前臂骨折复位固定的关系 前臂骨间膜与前臂双骨折的复位有密切关系。骨间膜附着于尺骨和桡骨的骨间缘。骨间膜的纤维方向，主要是自桡骨斜向下内到达尺骨。它对稳定桡尺近、远侧关节和维持前臂旋前和旋后功能有十分重要的作用。当前臂居中间位时，桡、尺骨干间的距离最宽，间隙最大，骨间膜上下一致处于最紧张状态，两骨间缘对峙。当前臂在旋前或旋后位时，上述情况消失，前臂两骨的稳定性也随之消失。因此在处理前臂双骨折复位时，要注意恢复前臂骨于中间位，防止骨间膜挛缩，骨折愈合后才不致影响前臂的旋转功能。??
胸壁、胸膜和胸膜腔
【学习内容】? 一、胸壁
（一）胸壁的构成 （二）固有胸壁 1．胸廓 2．肋间隙
? 第5～8肋曲度大，易发生骨折。骨折断端如向内移位，可刺破胸膜和肋间血管神经，
甚至刺破肺而引起血胸、气胸或肺不张。
肋间外肌
肋间肌 肋间内肌 →肋间神经和血管
肋间最内肌
? 下5对肋间神经和1对肋下神经经肋弓前面离开胸壁进入腹前外侧壁，分布于腹壁的肌、皮肤和腹膜壁层，并继续向前下至白线附近浅出，手术时应注意保护跨越肋弓的肋间神经以免损伤后导致腹前外侧肌瘫痪和皮肤感觉障碍。 3．胸廓内动脉
锁骨下动脉第1段下面→锁骨下静脉后方→穿胸廓上口入胸腔→经第1～6肋软骨后面→沿胸骨侧缘外侧约1．25 cm下行→第 6肋间隙→肌膈动脉、腹壁上动脉 4．淋巴结。胸骨旁淋巴结：收纳乳房内侧部等处的淋巴、肋间淋巴结 5．胸横肌
6．胸内筋膜：衬于肋和肋间肌内面，与壁胸膜间有疏松结缔组织，向下覆于膈的上面，称膈胸膜筋膜；向上覆于胸膜顶上面，称胸膜上膜，即席氏筋膜，其特别增厚，构成胸膜顶的被膜。
二、胸膜、胸膜腔和肺? （一）胸膜与胸膜腔 1.胸膜的配布
脏胸膜
壁胸膜：肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶。其与胸内筋膜间疏松连接易于分离，在
肺切除术中如脏、壁胸膜粘连，可将壁胸膜与胸内筋膜分离，将肺连同壁胸膜一并切除。
胸膜腔：由脏、壁胸膜在肺根处互相延续共同围成的密闭窄隙，左、右各一。
肺韧带：肺根下方脏、壁胸膜的移行部分形成的双层结构，有固定肺的作用。当人工气
胸时，由于韧带的附着，肺固定于纵隔而被压向内侧。
? 胸膜腔内为负压，胸膜腔不与外界相通，左右胸膜腔互不相通。胸膜腔的完整性是呼吸
运动不可缺少的条件。在胸壁的穿透伤时，胸膜腔内负压立即转为大气压，造成开放性气胸，进一步发展可造成纵隔摆动，甚至影响呼吸和循环。 2. 胸膜隐窝
在壁胸膜各部相互转折处，肺缘不能伸入其内，即形成了胸膜隐窝。
肋膈隐窝：是肋胸膜下缘与膈胸膜返折处形成的潜在性腔隙，呈半环形，后部较深，是胸膜腔的最低点，深吸气时肺缘不能伸入其内，各种原因引起的胸腔积液，液体首先积存于此处。
肋纵膈隐窝：位于肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘转折处下部 3. 胸膜反折线的体表投影
胸膜前界：为肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘的反折线 胸膜下界：为肋胸膜下缘与膈胸膜的反折线 4.胸膜的血管、淋巴和神经 （1）血管
肋间后动脉、胸廓内动脉和心包膈动脉的分支→壁胸膜 支气管动脉和肺动脉的分支→脏胸膜 （2）神经
肺丛内脏感觉神经→脏胸膜，对触摸、温度等刺激不敏感，定位不准确，但对牵拉敏感，
故肺手术时可经肺根进行局部麻醉，以阻滞肺丛的传入冲动。
脊神经的躯体感觉神经→壁胸膜，对机械性刺激敏感，痛阈低，定位准确，胸膜炎时，
常可引起牵涉性痛，如出现胸腹部痛或颈肩部痛等。
（二）肺lungs
位于胸腔内，纵隔两侧，左右各一，借肺根和肺韧带与纵隔相连。左肺由斜裂分为上、下2叶。右肺除有相应的斜裂外，尚有一水平裂，分为上、中、下3叶。肺裂可能不完全，使肺叶之间有肺实质融合，也可以有额外肺裂和肺叶。
体表投影：肺的前、下界，肺裂，肺根 肺门和肺根：
第一肺门→两肺纵隔面中部的凹陷，有主支气管、肺动静脉、支气管动静脉、淋巴管和肺丛等出入。
第二肺门：各肺叶的叶支气管和肺血管的分支或属支等结构出入肺叶处 肺根：为出入肺门各结构的总称，外包以胸膜。
由前向后：为肺上V、肺A、主支气管和肺下V。 自上而下：左肺根为肺A、主支气管、肺上V和肺下V；右肺根为上叶支气管、肺A、
中下叶支气管、肺上V和肺下V。左、右肺下静脉位置最低，在肺手术中切断肺韧带时，应注意保护。
毗邻：前方有膈神经和心包膈血管，后方有迷走神经，下方有肺韧带。右肺根前方尚
有上腔静脉、部分心包和右心房，后上方有奇静脉勾绕；左肺根上方尚有主动脉弓跨过，后方有胸主动脉。
4. 肺段支气管和肺段 5. 血管、淋巴和神经
功能性血管：肺动、静脉，司气体交换功能
营养性血管：支气管动、静脉，供给氧气和营养物质 【小结】
一、体外心脏按压术的解剖学基础
胸廓具有一定的弹性和活动性，允许在外力作用下胸前壁向后有一定幅度的移位，而抵及心前壁，从而挤压心，这是胸外心按压术的形态结构基础。操作时，在患者胸前下份心区（胸骨下2/3处）有节律地（60～80次/分）施加压力，每次按压使胸骨下陷3～4 cm左右，随即放松。压力通过胸骨使肋软骨下陷，将心挤压于胸骨和脊柱之间，间接压迫左、右心室，使血液从左、右心室排出，放松时胸骨及两侧肋骨、肋软骨借助回缩弹性而恢复原先位置，此时胸腔负压增加，静脉血向心回流，心充盈。如此反复按压，使心被动排空和充盈一次。胸腔内正负压的交替改变，使心射血和充血，建立起有效的大小循环，为心自主节律的恢复创造条件。按压部位要正确，不能在剑突下，或左右胸腹部，也不要以为心的2/3在正中线的左侧，而在左胸部心前区按压，这样易引起肋骨外侧或胸肋关节附近骨折。骨折断端如向内移位，可刺破胸膜和肋间血管神经，甚至刺破肺引起血胸、气胸或肺不张。按压用力必须适度，既保证效果，又防止并发症。力量过大、过猛将会发生肋骨骨折甚至造成血气胸、心包出血、心挫伤或破裂等合并症。?
另外，老年人因骨的有机质减少，弹性下降而更易出现骨折，儿童也只能用单手按压，或根据其身体的大小，用一只手掌或两个指尖按压胸骨即可，以免压力过大而骨折。做儿童或婴儿胸外心按压时，胸骨下陷的距离应为其前后径的1/5。有些病人不宜采用胸外心按压，如多发性肋骨骨折、胸廓畸形（桶状胸、鸡胸等）心包填塞症、双侧气胸、妊娠后期、胸部穿通伤等。 ?
二、胸膜腔穿刺术的解剖学基础
1．穿经层次 临床上常用该术来抽出胸膜腔内积液进行定性检查，以明确诊断，也用来治疗不同原因引起的气胸、血胸、脓胸，液气胸以及向胸腔内注射药物。实施胸膜腔穿刺需经皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层、肋间软组织、胸内筋膜和壁胸膜才能进入胸膜腔。不同穿刺点所经肌层不尽相同，如肩胛线附近8～9肋间隙进针处，穿经背阔肌；腋中线附近5～7肋间进针处，穿经前锯肌；胸前壁进针穿经胸大肌。根据胸部标志线和肺及胸膜的体表投影以及胸膜隐窝形成的解剖基础，行胸膜腔穿刺必须强调定位准确和掌握进针深度，否则，易损伤血管、胸膜和肺组织。
2．肋间隙 穿刺针所经肋间隙的宽窄不一，也可随体位变化而改变。根据肋间血管神经及其分支行经肋间隙的部位，胸膜腔穿刺宜选在肋角外侧进针，在肋角内侧穿刺时最易损伤肋间血管、神经。在肩胛线与腋前线范围内穿刺时，在下位肋骨上缘稍上方进针；而在肋间隙前部穿刺时，由于每一肋间隙的前份上、下个各有一动脉，应在肋间隙的中间进针。临床上常选在肩胛线或腋后线第8～9肋间隙沿肋骨的上缘进针，接近但不宜紧靠肋骨上缘，以免刺伤肋间血管神经分出的下支。胸膜腔积气穿刺点通常选在锁骨中线第2或第3肋间隙，上、下肋之间进针。
3．肋膈隐窝 正常情况下，肋胸膜与脏胸膜几乎紧贴，但在肋膈隐窝处间隙较深，是胸膜腔的最低点，即使深吸气时肺缘不能伸入其内，各种原因引起的胸膜腔积液，液体首先积存于此处。在直立状态下，200 ml积液还达不到膈顶平面，因此，肋膈隐窝是胸膜腔穿刺抽液的理想部位。穿刺时，进针不能低于第9肋间隙，防止损伤膈。壁胸膜由肋间神经分布，痛觉十分敏感，故麻醉应逐层浸润直达胸膜壁层，胸膜腔穿刺若损伤肋间神经，其疼痛可沿肋间神经向胸壁和腹壁放射。此外，还应注意因胸腔内左右是两侧胸膜腔及肺，中部是纵隔。在胸膜腔穿刺抽液时，抽液速度要慢，且每次抽液不能超过1 000 ml，以防突然发生纵隔移位。?
纵 隔
【学习内容】?
一、概述
（一） 境界与位置
是左、右纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。 前界：胸骨和肋软骨的一部分 后界：脊柱胸段 两侧界：纵隔胸膜 上界：胸廓上口 下界：膈 （二）分区
1．四分法：以胸骨角与第4胸椎下缘平面为界分为上纵隔和下纵隔。下纵隔又以心包的前、后壁为界分为前、中、后纵隔3部。
前纵隔：胸骨后面与心包前壁之间的部分
中纵隔：心、心包和出入心的大血管根部所占据的区域 后纵隔：心包后壁与脊柱之间的部分
2．三分法 以气管、气管杈前壁和心包后壁的额状面为界分为前、后纵隔。再以胸骨角平面将前纵隔分为上、下纵隔。
3. 九分法 常用于放射学检查中。在侧位X线片上，经气管、主动脉升部和心包前缘作一纵线，经食管前缘作另一纵线；再经胸骨角平面和肺门下缘平面各作一水平线，将纵隔分为9区。
（三）左侧面观
中部：左肺根
肺根上方：主动脉弓及其分支→左颈总动脉和左锁骨下动脉 肺根前下方：心包形成的隆突
肺根后方：胸主动脉、左交感干及内脏大神经等
食管上三角：由左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成。此三角内，在左锁骨下动脉后方有胸导管和食管上份。
食管下三角：由胸主动脉、心包和膈围成，食管下份位于其中。
左膈神经：与心包膈血管伴行→在主动脉弓左前方下降→经肺根前方→沿心包侧壁至膈 左迷走神经：主动脉弓左前方→经肺根后方→食管前面。 左喉返神经：自左迷走神经发出（主动脉弓下缘）→绕主动脉弓返向上行（动脉韧带后外方） （四）右侧面观
中部：右肺根
肺根上方：奇静脉弓→向前注入上腔静脉，右头臂静脉、气管和食管 肺根前下方：心包形成的隆凸（远小于左侧者） 下方：下腔静脉
后方：食管、奇静脉和右交感干
右膈神经：与心包膈血管伴行→上腔静脉右侧→肺根前方→紧贴心包右侧壁→下行至膈 右迷走神经：气管右侧→肺根后方→食管后面，在右锁骨下动脉高度发出右喉返神经。 二、上纵隔
前层：胸腺，左、右头臂静脉和上腔静脉
中层：主动脉弓及其3大分支、膈神经和迷走神经 后层：气管、食管、左喉返神经和胸导管 （一）胸腺thymus
（二）头臂静脉及上腔静脉