4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期等，感染科应不定期检查。
5、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒药剂的使用浓度、配制方法、更换时间。
十八、一次性使用无菌医疗用品临床使用制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品由医院器械科统一集中采购，使用科室不得自行购入。感染科对采购部门购进的一次性医疗用品三证每月审核一次。
2、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上或柜橱内，距地面≥20厘米，距墙壁≥5厘米，不得将包装破损、失效、霉变的产品进入临床使用。
3、临床使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
4、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时必须及时留样本送检，按规定详细记录，报告医院感染科、药剂科、器械科。
5、使用时发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退换货处理。
6、一次性使用无菌医疗用品用后，按院里感染科制定的医疗废物管理制度执行，有违反规定者，按院质管办规定给予处罚。
十九、一次性使用无菌医疗用品购入制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品由器械科统一采购，使用科室不得自行购入。 2、每批产品的购入要求索证查验，应以取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可证批件的生产企业以及从取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业的购进合格产品。
3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点、货款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒、灭菌日期、产品标识和失效期等。进口的一次性无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
4、建立登记帐册，记录每次订货、到货时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、生产日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
5、每批首次购入的一次性无菌医疗用品及消毒药剂应经医院感染科审核后再发放使用部门。院感染科履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理的监督检查职责。
二十、手卫生管理制度
1、医护人员要严格掌握洗手目的、洗手方法、洗手指征及注意事项。 2、各项操作前要清除指甲、手、前臂的污物。
3、正确应用六步洗手法，必要时增加对手腕的清洗。 4、洗手前准备好肥皂液或含杀菌成分的速干洗手液， 5、医护人员在下列情况下应该洗手； （1）直接接触患者前后。 （2）无菌操作前后。
（3）处理清洁或无菌物品之前。 （4）穿脱隔离衣前后、摘手套之后。
（5）接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移到清洁部位时。
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（6）处理污染物品后。
（7）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、皮肤或者伤口敷料后。 6、外科手消毒应包括刷洗前臂和上臂1/3。
二十一、医院消毒隔离制度
1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。
2、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后，按医疗废物管理制度正确处理。
3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、、采血器具提倡使用一次性的。
4、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
5、传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在隔离室观察，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。日常生活垃圾均按医疗废物处理。
6、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。
7、传染病人要按病种分室隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。
8、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果监测工作。
二十二、消毒效果监测工作制度
1、每月感染科对全院相关科室环境微生物学(脑外、综合科无菌物品)进行监测一次。特殊区域（手术室、供应室、介入、口腔科、重症监护病室等）物表、医务人员手、无菌物品、使用中消毒剂每季监测一次。如结果超标及时提出改进措施。感染科保留化验单备查。
2、医院重点部门（手术室、供应室、介入、口腔科、重症监护病房等）每月自行进行五项（包括空气、物表、医务人员手、无菌物品、使用中消毒剂等）监测，本部门保留化验单备查。
3、重点科室发现自查监测结果超标，及时上报感染科，采取相应改进控制措施。
二十三、消毒灭菌剂监测管理制度
1、根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规医院必须对使用中的消毒灭菌剂定期进行监测。
2、感染科根据使用中的消毒剂灭菌剂进行染菌量监测。消毒剂每季监测一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml,不得检出致病微生物。灭菌剂每月监测一次。不得检出任何微生物。
3、使用科室对常用戊二醛的监测每周不少于一次；碘伏每周更换2次。含氯消毒液每日配制并监测。
4、感染科对采购部门购入的消毒灭菌剂，对三证进行审核并登记。
5、紫外线消毒效果每季有专人用紫外线辐照仪进行灯管强度监测，新灯管的照射强度不得低于90uw/c㎡,使用中灯管照射强度不得低于70uw/c㎡。 6、监测结果不合格按有关规定处罚。
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二十四、抗菌药物合理使用管理制度
1、临床医师必须掌握医务科制定的抗生素应用原则
（1）掌握抗感染药物使用的适应症,禁忌症.密切观察药物效果和不良反应,合理使用抗感染药物。
（2）严格掌握抗感染药物联合应用和合理预防应用的指征。
（3）制定个体化的给药方案,注意剂量,疗程和合理的给药方法.间隔时间,途径。 （4）密切观察病人有无菌群失调,及时调整抗感染药物的应用。 （5）注重药物经济学,降低病人抗感染药物费用的支出。
2、抗感染药物合理应用的建议
（1）已明确的病毒的病毒感染一般不使用抗菌药物. （2）对发热原因不明,且无可疑细菌感染征象者,不宜使用抗感染 药物.对病情严重或细菌感染不能不能排除者,可酌情选用抗感染药物.
（3）正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程. （4）严格控制抗感染药物的皮肤,粘膜局部用药.
3、感染科每月向医务科提供病原学送检率。
二十五、医务人员职业暴露发生紧急处理措施
1、血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂水，再用清水、自来水或生理盐水冲洗。
2、血液、体液等溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗。
3、皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤部位的血液（禁止进行伤口局部按压），然后用清水、自来水或生理盐水彻底冲洗，再用0.5％碘伏、75％酒精或3％双氧水消毒创面。
判断暴露性质：
1、抗HIV阳性→请专家评估伤口暴露级别→决定是否用药→若需用药，尽量在1小时内服用→填写职业暴露个案登记表→感染科尽快报疾控中心
2、被HBV阳性病人的血液、体液污染的锐器刺伤→在24小时内注射高价乙肝免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0.1.6月间隔）
二十六、医务人员医院感染培训制度
1、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行岗前培训，由科主任、护士长负责。
2、经培训人员必须掌握医院感染相关法律、法规和规章制度；医院感染诊断标准；抗菌药物合理应用；无菌技术操作规程；消毒药械的正常使用和传染病种类，每类包含的病种，各种传染病报告时限及常见传染病的诊断标准等。
3、感染科每年组织4次全院医务人员有关感染及传染病防治知识学习。 4、科内感染管理小组每月组织一次全科人员感染知识培训，并有记录。 5、感染科专职人员每年必须参加国家、省、市疾控中心组织的培训。
6、每年对全院医务人员进行一次如何正确填写《死亡医学证明书》的培训。 7、每年对全院专业技术人员进行一次性病（艾滋病、梅毒）防治知识培训。
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二十七、疗区隔离病室消毒隔离制度
1、隔离病室应设在疗区的一端，与普通病室之间相对独立，有条件的应有一定的隔离区。
2、传染病人按不同病种分室安置，严格执行各病种消毒隔离制度。病室门口挂隔离标志。
3、工作人员进入隔离病室严格执行隔离技术操作，须穿戴隔离衣、帽、口罩、手套、鞋套等保护用品，使用避污纸。严格洗手与手消毒。
4、各类病人在指定范围内活动，不能乱窜病室，请假外出需经医生开出医嘱方可解除隔离。
5、严格探视、陪住、防护制度，必须探视和陪护人员须经医生或护士长批准，并指导其遵守隔离要求。陪住者穿隔离衣及鞋套。探视者穿一次性鞋套，用一次性坐垫，根据病种隔离要求，探视者可穿隔离衣。
6、病室内专用隔离用品包括隔离衣帽、口罩、手套、鞋套、避污纸，专用诊疗器械护理用品包括血压计、听诊器、体温计、污水桶、污物桶等，专用病人生活用品包括餐饮具、便器、痰杯（盂）、脸盆、毛巾等，病人食物不混用。
7、病人用过的医疗器械、用品均应先消毒后清洁，然后根据要求再消毒或灭菌。需送出病室处理的物品、污物、污物袋外应有明显标志。
8、病人吐泻物、分泌物、各种引流液、污水必须经消毒处理方可排放，固体污物应进行无害化处理或焚烧。
9、病室环境包括空气、物品（物体）表面、地面、墙面应常规消毒。空气紫外线照射每日一次或用消毒液喷雾。物表、地面消毒液擦拭每日二次。墙面遇污染时，随时消毒液擦拭、擦洗处理。
10、病人出院、转科、死亡严格终末消毒，包括： （1）病人出院前洗澡。换清洁衣服。 （2）个人用品严格消毒处理后带走。
（3）死亡病人进行尸体、用物消毒处理。
(4)病室、床单元进行环境、空气薰蒸消毒，病人用过的物品进行消毒液擦拭、日光暴晒处理。
二十八、消毒工作制度
1、确定一名经过消毒技术培训的医务人员具体负责消毒管理工作。
2、消毒设备有：压力蒸气灭菌器、无菌用品专柜、紫外线消毒灯、治疗处置台。 3、操作者必须着工作服、戴口罩、帽子。 4、实行一人、一针、一管、一用。。
5、无菌持物钳及无菌容器每周高压灭菌2次。
6、注射、治疗应铺无菌盘，抽出药液不得超过2小时。
7、开启的无菌溶液必须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明起用时间。
8、容器中的灭菌物品（棉球，纱布等）一经打开，保存时间不应超过24小时（小包装）。
9、换药操作应按无菌伤口，感染伤口，隔离伤口顺序进行。 10、治疗车摆放物品，上层为清洁区，下层为污染区。 11、注射室、处置室、治疗换药室地面要进行湿式清扫。
12、治疗处置用后一次性医疗卫生材料（如输液器。注射器）按医疗废物处理。重
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复使用的医疗器械用后送供应室处理。
13、空气的消毒使用动态空气消毒机，并有专人负责保证空气消毒机的正常运转，发现故障及时报告维修。
14、对操作台面等各种物体表面每日消毒2次，采用化学消毒液擦拭消毒。
二十九、急诊室消毒隔离制度
1、工作人员穿戴衣帽整洁，治疗操作时戴口罩，检查每一病人前后按规定洗手。 2、各种急诊包、治疗包、检查包，须经压力蒸气灭菌后备用。
3、无菌敷料罐每周进行压力蒸汽灭菌2次，如有污染随时消毒。浸泡无菌钳（或镊）的消毒液每周更换2次。
4、一次性的输液器，注射器，用后按医疗废物管理制度正确处理运送。 5、急诊外伤用的金属器械，使用后用清水洗净擦干，经高压灭菌后备用。
6、用过的体温计浸泡于含氯消毒剂中30分钟取出，清水冲洗擦干备用，浸泡体温计的含氯消毒剂每日配制并监测。
8、观察室病人用过的水壶，药杯，餐具，便器按病室消毒隔离制度执行。
9、对肝炎，痢疾等传染病人，应单独隔离治疗或就地隔离治疗，并按病种的消毒常规执行。
10、候诊室、诊室、抢救室、观察室、治疗室，每日用清水擦拭门、窗、桌、椅、车、柜、轮椅一次，柜内每周擦拭1次，以上各室每周大搞卫生1次，墙壁地面用有效氯洗消液擦拭消毒。
11、传染病人离开诊室，应视传染情况按常规进行终末处理，如急性病毒性肝炎病人，有条件时室内应以1g/m3过氧乙酸 进行熏蒸消毒后，将所用布类送洗衣房清洗，不具备熏蒸消毒条件时，可用500—1000mg/L 有效氯洗消液将诊室门、窗、桌椅、墙壁及用物进行擦拭，地面用500-1000mg/L 有效氯洗消液拖擦.
三十、处置室、治疗室、注射室消毒隔离制度
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。
2、设专人管理，相对固定。医护人员进入室内衣帽整洁，戴口罩，严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离操作常规，按规定洗手，有洗手池，备有洗手消毒液。非工作人员和非操作时间禁止进入室内。
3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，温度25°C以下保存10--14天，潮湿多雨季节缩短天数，过期重新灭菌。
4、抽出药液、开启的静脉输入用无菌液体，须标明时间，超过2小时不得使用。 5、碘伏、酒精应密闭保存。使用中盛装消毒液的容器每周灭菌2次，消毒液每周更换2次，灭菌敷料罐、棉签缸、棉球缸一经打开使用时间不得超过24小时。提倡使用小包装。使用中无菌钳，若干放，每4小时更换一次。若湿放，每周更换2次消毒液（2%戊二醛）。
6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，使用时，车上物品应排放有序。
7、注射用一次性医疗用品一人、一针、一管、一用。重复使用的医疗器械用后使用科室做初步处理后送供应室清洁灭菌。传染性污染的医疗器械严格消毒处理，并有明显标识。
8、室内空气紫外线消毒每日2次，每次一小时并记录。每周用75%酒精棉球擦拭一次紫外线灯管，表面有灰渍随时擦拭；循环风紫外线消毒机按产品说明书安装消毒器，发现故障及时报告维修，保证正常运转。
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