9、每日进行2次环境表面清洁消毒，地面湿式清扫，卫生洁具（拖布、抹布）专用，卫生洁具用后清洗消毒，清水冲洗，晾干备用。
10、室内空气、物表、医务人员手含菌量符合医院消毒卫生标准，每月监测一次。 11、严格污物管理，室内设医疗垃圾筒和生活垃圾筒，分色入袋收集，损伤性废物放入锐器盒内，密闭专人运送。一次性无菌医疗用品使用后放入黄色医疗垃圾袋中，由专人密闭运送到医院医疗垃圾暂存处，专人负责并记录。严禁一次性无菌医疗用品重复使用和私自卖出。
三十一、外科换药室消毒隔离制度
1、换药室应设在处置室附近，光线充足、布局合理。备有换药器具、无菌敷料桶、换药台、污物桶、紫外线照射装置、各种消毒液，并备有流水洗手装置。
2、凡进入换药室的工作人员必须穿戴工作衣、帽、口罩，严格执行换药室各项规章制度。
3、严格执行无菌操作规程，遵守换药原则及操作程序，每次换药前必须洗手。换药次序：清洁伤口、感染伤口、隔离伤口。用过的物品不准带入换药室，手术者术前不换感染隔离伤口。
4、有菌区、无菌区严格分开，有菌、无菌物品分开放置，标记明显。
5、换药物品，保持无菌，注意消毒日期，超过1周需重新灭菌。换药车上无菌钳及容器每周高压灭菌2次，无菌敷料罐每天高压灭菌1次。
6、做好污染器械、敷料的消毒工作，特殊感染病人换药应隔离，污物要放置指定地点集中处理，杜绝医源性感染。
7、每日以清水擦拭换药室、车、托盘架、桌、柜、门、窗及换药床2次，地面以清水拖擦。每日用全自动空气消毒机消毒2次，每次1小时。每周大搞卫生1次，用含氯消毒剂彻底擦拭窗、桌、椅、柜、床等。
8、室内每日清扫，每月空气细菌培养1次，空气中细菌总数不得超过500cfu/m
三十二、病房消毒隔离制度
1、医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程，洗手，戴好帽子，口罩。2、室内保持整洁、阳光充足，空气流通，温度保持18-20 ℃，湿度50-60%之间，每日清水擦拭门窗、桌椅、床头2次，柜内每周擦拭一次，地面用清水拖擦，每周大搞卫生一次，用含氯消毒剂彻底擦拭孟闯、墙壁、楼道及卫生间。
3、治疗室、换药室要标明清洁区、污染区。换药车或输液车的上无菌器械、敷料罐使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。
4、治疗室、处置室、换药室每日定时通风换气，每班用清水擦地2次，每周大清扫1次，做好终末消毒工作。治疗室用的抹布及拖布应有标记。
5、病室内各房间应每日定时通风2次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套：每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。
6、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。
7、患者用过的口服药杯应用含氯消毒液消毒，30分钟后，用清水冲净，晾干备用。 8、体温表一人一支，每次用过后浸泡消毒30分钟，清水冲洗擦干备用。
9、隔离患者用过的医疗器械应用含氯消毒剂浸泡消毒，血压计、听诊器等用消毒剂擦拭，血压计袖带若被血液、体液污染应先使用含有效氯的消毒剂浸泡30分钟再清洗干净，晾干备用。
10、凡患者有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严密隔离。所用的器械、被
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服均应严格消毒后处理。
11、转科、出院、死亡患者床单元要进行终末消毒。 12、一次性无菌物品使用及使用后处理要求： 1）、一次性无菌物品的使用要点:
①应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开。 ②使用前检查包装袋的完整性。 ③在包装注明的有效期内使用。 2）、一次性无菌物品的用后处理，按卫生局有关规定，运送医疗垃圾暂存处，由市医疗废物处理中心集中无害化处理。
三十三、医务人员职业卫生防护及报告制度
1、医务人员在进行医疗护理操作过程中，一定要做好职业卫生安全防护。
2、医护人员操作时应严格执行各项操作规程。一般性防护包括工作衣帽、口罩、一次性橡胶手套。接触有可能发生血液、体液的大面积喷溅或有防渗透性能的口罩、防护镜，还应当戴具有防渗透性能的隔离衣。操作完毕，脱去手套，立即洗手并进行消毒。
3、医护人员操作中既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。根据疾病主要传播途径，采取相应的隔离措施。
4、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽。
5、一旦发生锐器刺伤、擦伤。应报告护士长或科主任，同时上报感染科，并按本院制定的医务人员职业暴露发生进行紧急处理。
三十四、多重耐药菌感染防控制度
1、临床医师应提高对病人病原学送检率，做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗。
2、实验室利用准确检测手段，发现多重耐药菌感染病人，应及时向临床医师报告。 3、对确诊为多重耐药菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、耐万古霉素球菌等），应通知工作人员做好个人防护。
4、将病人隔离于单间，或将同类病人隔离于较大病房，产生的医疗废物装入双层黄色医疗垃圾专用塑料袋有效封口，袋外加注“特殊感染”或“隔离”警示标识，与医疗废物暂存处专职人员交接。
5、加强医务人员的手卫生，医务人员在直接接触患者前后，对患者实施诊疗护理操作前后，接触患者体液或分泌物前后，接触患者使用的物品以及从患者感染部位转到清洁部位实施操作的，都应按规定洗手。
6、严格实施隔离措施。不能将多重耐药菌感染患者或定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
7、多重耐药菌感染患者的诊疗用品，听诊器、体温计、血压计单独使用，每次用后按规定消毒。清洁用的抹布、拖布、扫床工具等必须专用，防止多重耐药菌传播。
8、切实遵守无菌技术操作规程。 9、加强医院环境卫生管理。 10、加强抗菌药物合理应用。
11、加强医务人员对感染知识的学习。
三十五、医院感染暴发报告制度及处理流程
1、临床医师发现疑似医院感染暴发或者确认医院感染暴发应立即报告感染科，同时报告主管院长。
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2、感染科接到报告后第一时间到病房进行流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本的采集、病原学检查等工作。
3、医院经调查证实，认为发生疑似或者确认医院感染暴发（5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发）应于12小时内报告所在地卫生行政部门，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
4、医院所在地卫生行政部门接到报告后，应于24小时内上报至省级卫生行政部门。 5、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应于24小时内上报卫生部。
（1）5例以上医院感染暴发；
（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡;
（3）由于医院感染暴发直接导致3人以上人身损害后果。
6、医院发生以下情形的，应在2小时内逐级上报至所在地卫生行政部门，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地卫生行政部门确认后应在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门，省级卫生行政部门进行调查、确认发生以下情形的，应于2小时内上报至卫生部。
（1）10例以上的医院感染暴发；
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 7、医院感染属于传染病的，按传染病报告程序报告。
8、暴发报告不及时、瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，按院里质控办相关规定对责任人进行处理。
9、感染暴发处理流程：临床科室发现感染病例→报告感染科、主管院长→同时查找感染源→隔离病人→查找引起感染的因素→制定控制措施→分析调查资料→写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
三十六、外科手术部位感染预防控制制度
1、手术前:
（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。
（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 2、手术中：
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（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 （3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 3、手术后：
（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。 （2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 （3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
三十七、导管相关血流感染预防控制制度
1、置管时
（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 （2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
2、置管后：
（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 （3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。
（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水
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中。
（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
（7）严格保证输注液体的无菌。
（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
三十八、导尿管相关尿路感染预防控制制度
1.置管前。
（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。 （3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 2.置管时。
（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。 （3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
3.置管后。
（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
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